Целиакия рекомендации

Целиакия рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная непереносимость белков злаков с развитием атрофической энтеропатии и синдрома мальабсорбции.

По ESPGHAN-2012 целиакия — иммуноопосредованное системное заболевание в ответ на употребление генетически предрасположенными индивидуумами глютена или проламинов, с широкой комбинацией клинических проявлений, специфических антител, антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

1.2 Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор — белковый компонент клейковины некоторых злаков.

Токсичны для больных растворимые в этаноле белки эндосперма зерна — «глютен»:

  • пшеницы (глиадины)
  • ржи (секалины)
  • ячменя (хордеины)

Пептид гладина устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ.

Среди ближайших родственников больных частота целиакии 20%, 86% конкордантность монозиготных близнецов.

Целиакия — мультифакториальное заболевание с определенным значением средовых факторов, роль которых требует изучения.

1.3 Эпидемиология

Частота целиакии в Европе и Северной Америке 1% (1:100), соотношение диагностированных и не выявленных случаев 1 : 5-13.

Преобладают малосимптомные и скрытые формы.

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск осложнений:

  • бесплодия
  • остеопороза
  • неврологических нарушений
  • ЗНО

В отсутствии эпидемиологических исследований в России частота заболевания:

  • 1 : 85 (Рязань);
  • 1,2 : 1000 (Томск);
  • вероятная частота 1 : 100-250.

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.5 Классификация

  • типичная — с симптомами мальабсорбции: хроническая диарея, истощение, нарушение всасывания минеральных веществ и витаминов;
  • атипичная — без проявлений или слабые гастроинтестинальные симптомы и превалирование внекишечных проявлений: остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При любой форме морфологически определяется атрофическая энтеропатия и в крови повышены специфические антитела.

Атипичная форма встречается чаще.

По клинической картине выделяют:

  • симптомную;
  • бессимптомную (скрытую).

Диагноз скрытой целиакии устанавливается при скрининговом обследовании или при обследовании родственников.

Дискутируется вопрос выделения потенциальной целиакии при повышении специфических антител и генетических маркеров и нормальной структуре слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК).

Не характерна для детей рефрактерная целиакия — отсутствие клинического, серологического и морфологического ответа на безглютеновую диету.

  • латентный – несколько дней или много лет от момента введения глютена до начала клинических проявлений;
  • клиническая манифестация (активный);
  • ремиссия: неполная спустя 3 – 6 месяцев строгой безглютеновой диеты, полная — через 1 – 1,5 года от начала диеты;
  • декоменсация.

1.6. Примеры формулировки диагнозов

  • Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
  • Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
  • Целиакия, симптомная, остеопения;
  • Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
  • Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

1.7 Клиническая картина

Наиболее яркие симптомы у малышей, в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления:

  • боли в животе
  • диарея, обильный зловонный стул
  • стеаторея
  • метеоризм, увеличение живота
  • рвота
  • стойкие запоры
  • нарушение аппетита
  • задержка физического развития
  • потеря в весе
  • мышечная гипотония
  • апатия, негативизм

У подростков и взрослых часто доминируют внекишечные проявления:

  • хроническая усталость
  • слабость, утомляемость
  • раздражительность
  • рецидивирующие боли в животе
  • вздутие живота
  • тошнота
  • запоры
  • повышение печеночных трансаминаз
  • герпетиформный дерматит
  • алопеция
  • витилиго
  • атопический дерматит
  • афтозный стоматит, хейлиты
  • боли в костях
  • остеопороз, остеомаляция, повторные переломы
  • артриты, боли в суставах
  • множественный кариес, дефект зубной эмали
  • низкий рост
  • рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия
  • кровотечения
  • головные боли
  • нарушения сна
  • депрессия
  • полинейропатия
  • атаксия
  • задержка полового развития
  • женское и мужское бесплодие
  • привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

Частая ассоциация целиакии:

  • Сахарный диабет I типа
  • Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
  • Болезнь Аддисона
  • Нарушения репродуктивной функции
  • Мозжечковая атаксия
  • Нейропатия
  • Эпилепсия
  • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
  • Аутоиммунный миокардит
  • Первичный билиарный цирроз
  • Аутоиммунный гепатит
  • Аутоиммунный холангит
  • Синдром Шегрена
  • Синдром Дауна
  • Синдром Шерешевского-Тернера
  • Синдром Вильямса
  • Ревматоидный артрит
  • Болезнь Крона
  • Язвенный колит
  • Селективный дефицит IgA

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В типичном случае манифестирует через 1.5 – 2 месяца после начала употребления глютенсодержащих продуктов.

Иногда манифестация происходит после инфекционных заболеваний.

Клинические симптомы появляются постепенно, начиная с обильного пенистого, жирного, зловонного стула, нарушения аппетита, беспричинной рвоты, потери массы тела.

Появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушение сна.

Ребёнок жалуется на непостоянные «тупые» боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

2.2 Физикальное обследование

  • эмоциональный тонус,
  • аппетит,
  • наличие тошноты/рвоты,
  • абдоминальная боль,
  • характер стула,
  • показатели нутритивного статуса,
  • тургор,
  • отеки,
  • псевдо-атрофии проксимальных групп мышц,
  • увеличение, вздутие живота,
  • симптомы рахита,
  • гиповитаминоз.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG):

  • диагностически значимы антитела класса IgА;
  • при низком уровне IgА определяют специфические антитела класса IgG;
  • экспресс-диагностика POC tests;
  • ИФА ELISA чувствительность 98%, специфичность ниже.

Определение антител к эндомизию (EMA) методом непрямой иммунофлуоресценции:

  • высокая чувствительность и специфичность;
  • требуется специальное оборудование;
  • оценка результатов субъективна и зависит от квалификации специалистов.

Определение антиглиадиновых антител (AGA) не рекомендуется из-за недостаточной специфичности и низкой прогностической ценности.

Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (aDPG):

  • по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA;
  • у детей до 2 лет необходимо сочетать с определением антител к тканевой трансглутаминазе.

Скрининговые серологические исследования больных аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями.

Серологическая диагностика проводится до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Рекомендовано генетическое исследование аллелей HLA-DQ2/DQ8, отрицательный результат исключает целиакию, может проводится на фоне безглютеновой диеты.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭГДС:

  • уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой 12-перстной кишки;
  • поперечная исчерченность складок;
  • ячеистый рисунок или микронодулярная структура слизистой.
Читайте также:  Верный способ уснуть

Макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, конфокальная эндоскопия повышает вероятность выявления заболевания.

Проведение морфологической диагностики при положительном результате серологического исследования:

  • биопсия минимально в 4 зонах луковицы и нисходящего отдела 12-перстной кишки;
  • на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Характерный комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки:

  • увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
  • различная степень атрофии ворсинок;
  • гиперплазия крипт.

Алгоритм диагностики целиакии у детей по ESPGHAN-2012:

  • гастроскопия и биопсия не проводятся при характерных симптомах, anti-tTG более 10 норм, положительных EMA и наличии гаплотипов HLA DQ2 и/или DQ8;
  • биопсия обязательная у бессимптомных пациентов из групп риска.

2.5 Иная диагностика

Провокационный тест нагрузкой ребёнка глютеном при начале безглютеновой диеты:

  • в отсутствии серологического и морфологического подтверждения;
  • в сомнительных случаях.

Перед проведением нагрузки целесообразно генетическое исследование – отрицательные результаты теста исключают целиакию.

Нагрузка глютеном – ежедневное подсыпание в пищу 10 грамм глютенового порошка (250 г манной каши или вермишели) при исключении пшеничного хлеба (печенье, выпечка).

Выполнение провокационного теста требует выполнения двух ЭГДС с биопсией:

  • первая – на фоне безглютеновой диеты;
  • вторая – при появлении клинических симптомов на фоне употребления глютенсодержащих продуктов или через 6 месяцев при отсутствии признаков рецидива;
  • если биопсия после 6 месяцев употребления глютена не выявляет изменений, морфологическое исследование повторяется спустя 2 года от начала диеты;
  • при отсутствии изменений слизистой через 2 года проводится динамическое наблюдение, при появлении симптомов или повышении уровня антител — ЭГДС.

2.6 Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции:

  • муковисцидоз
  • синдром Швахмана-Даймонда
  • недостаточность панкреатической липазы
  • аутоиммунная энтеропатия
  • врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана)
  • а-бета-липопротеинемия
  • недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка:

  • гипофизарный нанизм
  • синдромальные формы низкорослости

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.


3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Единственный метод лечения и профилактики осложнений — строгая пожизненная безглютеновая диета.

Строгая безглютеновая диета показана симптомным и бессимптомным пациентам.

Включение очищенного овса в диету проводят под строгим контролем.

Наблюдение и лечение больных целиакией диетологом с практическим опытом.

Отказ от продуктов с «явным» глютеном:

  • хлеб
  • хлебобулочные изделия
  • кондитерские изделия
  • макаронные изделия
  • пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы
  • булгур
  • кус-кус
  • полба
  • спельта
  • тритикале
  • камут

Отказ от продуктов со «скрытым» глютеном:

  • пищевые добавки, внесённые в процессе производства продукта
  • клей на почтовых марках и конвертах
  • некоторые сорта косметики
  • некоторая губная помада
  • некоторые виды зубной пасты
  • покрытые оболочкой таблетки

Принципы составления рациона питания больного:

  • углеводы – из переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод;
  • белки – из мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов;
  • жиры – из растительного и сливочного масел.

При «потенциальной целиакии» с повышенными специфическими антителами и генетическими маркерами при нормальной структуре СОТК и без клинических симптомов безглютеновая диета не рекомендуется, показано наблюдение с повторной биопсией при манифестации симптомов.

Рекомендуется исключение овса, поскольку вероятна контаминация овсяная крупы другими злаками.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители, приемлемый уровень глютена в них

Коррекция дефицитных состояний, возможных в активном периоде целиакии:

  • при тяжелой гипотрофии ребёнку первого года жизни на 1 кг фактической массы тела требуется 3–4 г белка и 130–150 ккал;
  • питание согласно принципам диетотерапии при гипотрофии.

В активном периоде целиакии 2/3 детей раннего возраста нуждаются в исключении молочных продуктов и смесей вследствие:

  • вторичной лактазной недостаточности (75%);
  • сенсибилизации к белкам коровьего молока (72%);
  • сенсибилизация пищевым протеинам риса, банана, куриного яйца и пр.

Молочные продукты заменяют на смеси с высоко гидролизованными белками и среднецепочечными триглицеридами:

  • Нутрилак Пептиди СЦТ (Инфаприм);
  • Алфаре (Нестле);
  • Нутрило Пепти Гастро (Нутриция);
  • для детей старше 1 года – Пептамен Юниор (Нестле).

Указанные смеси имеют специфический запах, поэтому их использование ограничено при сниженном аппетите.

Вспомогательная терапия микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатин), особенно при синдроме мальабсорбции, начальная доза — 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки.

При выраженной диарее:

  • адсорбенты-мукоцитопротекторы;
  • лоперамид не рекомендован;
  • коррекция нарушений кишечной микрофлоры (при необходимости).

При впервые установленной целиакии обследование на дефицит микронутриентов и коррекция уровня:

  • железа
  • кальция
  • фолиевой кислоты
  • витамина D
  • витамина В12.

При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции, в тяжелых случаях — кратковременное парентеральное питание.

Глюкокортикоидные препараты назначаются при тяжелом течении целиакии с выраженной белково-энергетической недостаточностью и для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности.

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

В июне 2019 the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD)

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.

Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Серология

IgA-TG2 — антитела к тканевой трансглютаминазе IgA — лучший для выбора тест для диагностики целиакии. Необходимо одновременное определение общего уровня иммуноглобулина А. Антитела к эндомизию IgA более специфичный тест и удобен для подтверждающего тестирования, особенно если повышение трансглютаминаз небольшое (менее 2 верхних норм), но помним, что биопсия все-таки лучше.

Для первичного диагноза и дальнейшего наблюдения у пациентов с селективным дефицитом иммуноглобулина А существует определение антитела IgG к тканевой трансглютаминазе и деамидированным пептидам глиадина (лучше одновременно).

Читайте также:  Ювидерм под глаза отзывы

Все серологические тесты должны проводиться на фоне употребления пациентом глютена.

Антитела к глиадину (AGA) — не рекомендуются для диагностики целиакии (чувствительность 85% и специфичность 90%в группе высокой вероятности целиакии, но в других группах цифры значительно хуже; другие тесты более точные).

Кстати, не увидел в тесте данных, что дети младше 2-4 лет требуют другого подхода с серологическому обследованию. Ранее рекомендовалось в младшем возрасте начинать с антител к деамидированному глиадину.

Активно изучаются тесты на антитела к тканевой трансглутаминазе 2 в слюне. Результаты обнадеживают, но о выходе коммерческих тестов говорить пока рано.

А вот определение антител к тканевой трансглутаминазе 2 в кале надежд не оправдало из-за низкой чувствительности.

Эндоскопия и гистология.

При подозрении на целиакию показано взятие биопсии даже при отсутствии видимых глазом изменений слизистой.

Биопсия дуоденум обязательна для подтверждения диагноза целиакии у взрослых. Рекомендуется множественная биопсия (минимум четыре биоптата) из второй части дуоденум.

Повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов при отсутствии атрофии ворсин (Marsh 1) не специфично для целиакии (3.8% людей с отрицательной серологией на целиакию), надо исключать другие причины.

Хеликобактерная инфекция часто ассоциирована с Marsh 1 гистологии; после эрадикации количество интраэпителиальных лимфоцитов может нормализоваться.

Если клиническая картина очень типична для целиакии биопсия показана даже при отрицательной серологии.

HLA-DQ2/8 типирование.

Надо избегать рутинного тестирования на HLA-DQ2/8 в начальном обследовании на целиакию.

В идеале надо, чтобы лаборатория имела возможность определять HLA-DQ2 гетеродимеры. например, HLA-DQ2.5 — очень высокая предрасположенность к целиакии, а HLA-DQ2.2 — низкая.

Когда полезно HLA-DQ2/8 типирование?

Marsh 1-2 гистология у пациентов с отрицательной серологией

Обследование пациентов на безглютеновой диете, которых ранее не обследовали.

Противоречивые результаты серологических и гистологических тестов.

Видеокапсульная эндоскопия

Может быть использована у пациентов с положительной серологии и нежеланием или невозможностью проведение биопсии.

Также полезна при осложнениях, связанных с целиакией.

Что изучается и потенциально очень интересно?

Определение депозитов антител к тканевой трансглютаминазе — есть у всех людей с нелеченной целиакией даже при отсутствии антител в крови. Пока уровень экспериментов нежели практики.

Многообещающими выглядит также:

проточная цитометрия для определения интраэпителиальных лимфоцитов при активной целиакии

тест на HLA-DQ — глютен тетрамер в крови, имеет высокую специфичность и чувствительность даже у пациентов на безглютеновой диете

Другие тесты.

Тесты на проницаемость кишечника имеют низкую чувствительность и низкую специфичность и не рекомендуются для диагностики целиакии.

Определение в сыворотке белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) может быть использовано при подозрении на нестрогое соблюдение безглютеновой диеты.

Подтверждение диагноза.

Подтверждение диагноза целиакии у взрослых и некоторых детей должно основываться на клинических данных, серологии и гистологии.

Улучшение симптомов или ухудшение при повторном включении глютена в питание имеет очень низкую предсказательную ценность при целиакии и не должны самостоятельно использоваться для постановки диагноза.

Положительная серология у пациентов с атрофией ворсин подтверждает диагноз целиакии.

При положительной серологии и нормальной гистологии биоптаты должен оценить патоморфолог, близко знакомый с целиакией.

Повторите биопсию после введения глютена, если ранее пациент был обследован на фоне безглютеновой диете.

При сомнениях обязательно HLA тестирование. Для увеличения точности может быть проведено тестирование на другие антитела (к деамидированным пептидам глиадина, эндомизию). Как IgA, так и IgG антитела на целиакию должны быть отрицательные.

У пациентов, которые уже соблюдают безглютеновую диету, серология и HLA типирование необходимы. Если серология положительная, то следующий шаг — биопсия.

Если серология негативная, но HLA типирование показывает риск целиакии, проводится пробное введение глютена.

Диетотерапия при целиакии.

Пациенты с целиакией должны придерживаться пожизненной безглютеновой диеты.

Большая часть людей с целиакией хорошо переносят овес, но введения овса в диету должно быть осторожным с отслеживанием необычных реакций.

Взрослые пациенты с впервые выставленной целиакией должны быть обследованы на дефицит микронутриентов (железо, фолиевая кислота, витамин Д и В12).

Пациентам желательна диета с большим количеством клетчатки.

Наблюдение и мониторинг.

Мониторинг при целиакии должен включать подтверждение нормализации тех отклонений, которые были выявлены при первичном обследовании.

Плохо отвечающие на диету пациенту должны быть направлены к диетологу, специализирующемуся по целиакии.

Нормализация антител к тканевой трансглютаминазе еще не говорит о восстановлении атрофии ворсин.

При плохом клиническом ответе на диету или рецидивах жалоб показана повторная биопсия дуоденум в динамике.

Пациенты с целиакией и гипоспленией должны получит пневмококковую вакцину.

Необходима оценка костной плотности у пациентов высокого риска, особенно при мальабсорбции, поздно поставленном диагнозе или имеющих жалобы, подозрительные на патологию костной системы. У остальных это обследование должно быть проведено в 30-35 лет и далее повторяться каждые 5 лет. При уже сниженной костной плотности на первой обследовании, при стойкой атрофии ворсин, подозрении на неприверженность к диете — каждые 2-3 года.

Плохо отвечающая на терапию и рефрактерная целиакия.

При плохом ответе необходимо подумать о неприверженности диете, а далее исключать другие специфические причины для жалоб. Обследование должно включать переоценку начальной клинической картины, серологию , обсуждение диеты и повторную биопсию.

Надо различать рефрактерную целиакию первого и второго типа для правильного выбора тактики и оценки прогноза. Для этого лучше всего подходит проточная цитометрия с оценкой Т-клеток.

Читайте также:  Диф диагноз хронического гепатита с

При рефрактерной целиакии обязательный плотный мониторинг нутритивного статуса, по необходимости парентеральная поддержка.

Перед началом фармакологической терапии рефрактерной целиакии обязательно исключение Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией. Ведение таких пациентов должно проводится опытными гастроэнтерологами в специализированных центрах с участием гематологов.

Исключите лимфому у любых пациентов с целиакией и следующими жалобами: боли в животе, лихорадка, непроходимость кишечника, анемия, кровотечение из ЖКТ, необъяснимая потеря массы.

При лимфоме с большой опухолью и изъязвлением показана операция с целью циторедукции до начала химиотерапии для уменьшения риска перфорации и кровотечения.

Замечания относительно детей и подростков

Дуоденальная биопсия рекомендуется у некоторых детей для подтверждения целиакии.

Назначение безглютеновой диеты только после окончательной постановки диагноза.

Очень важно не потерять данные о наблюдении за ребенком (как был поставлен диагноз, последующее ведение, антропометрия, приверженность диете, сопутствующие состояния) при переходе из детской службы во взрослую практику.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) — «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Ссылка на основную публикацию
Целебрекс при простатите
Эффективным нестероидным противовоспалительным лекарством является «Целебрекс». Инструкция по применению предписывает принимать таблетки при болях во время ревматоидного артрита, артроза, деформирующего...
Хсн 1 степени что это такое
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – состояние, которое возникает из-за ослабления сократительной функции клеток миокарда. ХСН связана с застойными процессами в...
Хфпн декомпенсация
Фетоплацентарная недостаточность может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой...
Цели и задачи вакцинации
Многие считают, что они не заболеют. Конечно, если все вокруг привиты, где же Вы столкнетесь с возбудителем инфекции? Не стоит...
Adblock detector