Что такое тотальный акушерский паралич

Что такое тотальный акушерский паралич

Плечевое сплетение, состоящее из пяти корешков (С56781), образует три магистральных нервных ствола, которые проходят между ключицей и первым ребром и, направляясь в подмышечную впадину и дальше на плечо и предплечье, дают ряд ветвей к мышцам верхней конечности. В зависимости от того, какие нервные корешки шейного сплетения пострадали во время родового акта, различают четыре типа акушерского паралича:

верхнекорешковый (паралич Дюшена-Эрба):

нижнекорешковый (паралич Клюмпке-Дежерина);

смешанная форма паралича;

Для каждого типа паралича характерен свой симптомокомплекс. Однако клиническая картина во многом зависит и от вариантов анатомического строения плечевого сплетения и уровня повреждения нервного корешка.

Верхнекорешковый тип параличавстречается наиболее часто (61,4%) и наблюдается при повреждении С56. Характерным признаком для этого поражения является выпадение активной функции абдукторов, наружных ротаторов плеча, сгибателей и супинаторов предплечья, что приводит к типичному положению конечности: рука безжизненно свисает (симптом Ю. Ю. Коллонтай), разогнута в локтевом суставе, ротирована внутрь, пальцы согнуты. В результате поворота руки кожная складка между плечом и туловищем удлинена и углублена, поэтому конечность приобретает вид «кукольной ручки» — симптом Новика. Симптомы Коллонтай и Новика выявляются только в первые месяцы и годы жизни ребенка, а после трехлетнего возраста исчезают. Зато внутренняя ротация конечности и пронационная контрактура становятся стойкими за счет нарушения мышечного равновесия и вторичных изменений в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. Движения пальцев в лучезапястном и локтевом суставах сохранены.

Акушерским параличам соответствуют такие постоянные признаки периферических параличей, как мышечная атрофия и укорочение конечности. Степень выраженности этих симптомов зависит от тяжести поражения плечевого сплетения и находится в прямой зависимости от функциональной активности конечности.

У детей старше трех лет с верхнекорешковым параличом М. А. Ивановым выявлены новые симптомы, не описанные ранее в литературе. Первый симптом – натяжение широчайшей мышцы спины– связан с мышечным дисбалансом в области плечевого сустава. При параличе дельтовидной мышцы страдает отведение конечности, что приводит вначале к сокращению широчайшей мышцы спины, а затем к её контрактуре. Второй признак –симптом подвижной лопатки. Наличие мышечных контрактур ограничивает движения в плечевом суставе. Это приводит к формированию «физиологического артродеза», поэтому конечность поднимается до определенного уровня, но только за счет лопатки. Третий симптом – признак малой лопатки – характеризуется уменьшением величины лопатки на стороне поражения, связан с вторичным изменением верхнего плечевого пояса, всегда сочетается с укорочением надплечья и конечности на стороне поражения и является следствием трофических и функциональных нарушений.

Нижнекорешковый тип параличавстречается у 10,7% больных и связан с поражением С78 и Д1, содержащих волокна для срединного, лучевого и локтевого нервов. Параличи в таких случаях распространяются на мышцы предплечья, кисти и пальцев. При этом предплечье пронировано, кисть пассивно отвисает, а пальцы приобретают когтеобразную форму. Мышцы предплечья и кисти атрофичны, сегменты значительно уменьшены в размерах. Функция кисти отсутствует, в локтевом суставе движения ограничены, в плечевом сохранены.

Тотальный параличсвязан с повреждением всего плечевого сплетения, которое приводит к бездеятельности всей конечности. Рука безжизненно свисает, мышцы атрофичны со всеми проявлениями вялого паралича. Встречается редко -0,4%.

Смешанные параличи(27,5%) характеризуются мозаичностью клинических симптомов и сочетают в себе признаки как верхнекорешкового, так и нижнекорешкового типов.

При акушерских параличах уже в первые годы заболевания ребенка довольно быстро развиваются вторичные патофизиологические изменения со стороны костной и мышечной систем. Возникший мышечный дисбаланс сказывается на нарушения взаимоотношения компонентов плечевого сустава, ведет к постепенному нарушению развития и роста конечности в целом. Эти изменения хорошо прослеживаются на рентгенограммах: видны атрофия и остеопороз костей, особенно при средней и тяжелой степенях поражения. При верхнекорешковом и тотальном типе паралича нередки подвывихи и вывихи в плечевом суставе. У некоторых больных обнаруживаются следы перелома ключицы – S-образная деформация, что подтверждает влияние травматического фактора на возникновение акушерского паралича.

У грудных детей и в первые годы жизни отмечается более позднее появление ядра окостенения головки плечевой кости и уменьшение её размеров на стороне поражения. Поздняя оссификация головки связана с дистрофическими процессами, характерными для вялых параличей, и находится в прямой зависимости от степени повреждения плечевого сплетения.

Учитывая эти патологические изменения, М. А. Ивановым разработана новая рентгенологическая схема для определения состояния плечевого сустава у грудных детей с акушерским параличом.

На рентгенограмме с конца акромиального отростка проводят линию А-В параллельно суставной поверхности лопатки. От центра суставной поверхности восстанавливают перпендикулярно С-Д. Эти линии делят область плечевого сустава на четыре квадрата, что дает возможность определить положение плечевой кости. Одновременно вычисляют расстояние от нижнего края суставной поверхности лопатки до медиального выступа плечевой кости «а» и расстояние от линии С-Д до верхней точки плечевой кости «h».

На рентгенограмме здоровых детей в возрасте 2-3 месяцев расстояние «а» равно 10 мм, расстояние «h» — 0. При акушерском параличе эти величины увеличиваются, достигая «а» — 30 мм, «h» — 10 мм. Удаление плечевой кости от суставной поверхности лопатки находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса. Чем тяжелее степень повреждения мышечного аппарата, тем дальше отстоит головка плечевой кости от суставной поверхности лопатки. У отдельных больных величина «h» бывает отрицательной, т. е. головка плечевой кости располагается выше линии С-Д, что свидетельствует о наличии подвывиха плеча.

Читайте также:  Синупрет сколько капель ребенку

Большое значение в диагностике акушерского паралича и, особенно в выборе оперативных методов лечения имеет электромиография, являющаяся объективным методом оценки функциональной способности мышц плечевого пояса. Как правило, отмечается снижение биоэлектрической активности паретических мышц.

Акушерский (родовой) паралич плечевого сплетения — это вялый паралич мышц верхней конечности у новорожденного, вызванный родовой травмой плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Частота родового паралича верхней конечности на 1000 новорожденных в России — 1,5 (Комаревцев, В.Д., 2000) и встречается одинаково как у девочек, так и у мальчиков. Правосторонние поражения встречаются чаще левосторонних. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей.

Факторы риска для возникновения родового паралича плечевого сплетения могут быть разделены на три категории (однако ни один из факторов риска не может быть определяющим):


    ■ связанные с новорожденным: самый значительный из них – вес при рождении более 4 кг (крупный плод), что является причиной несоответствия размера плода родовому каналу;
    ■ связанные с патологией матери: сахарный диабет, ожирение или чрезмерное увеличение веса, многократная беременность, маловодие, возраст более 35 лет, эклампсия или преэклампсия, преждевременные роды, затянувшаяся беременность, неправильное фетальное расположение плода в матке, предлежание плаценты, сужение таза, перворождение, затяжные роды);
    ■ связанные с механизмом родов: повреждение плечевого сплетения встречается более часто в ягодичных родах и родах путем кесарева сечения в связи с вовлечением верхних нервных корешков, увеличивает риск родовых параличей продление второй стадии родов, а также применение различных методов акушерского пособия (например, в тех случаях, когда тяжело протекающие роды приводят к извлечению плода с применением физической силы, наложения щипцов).

По стадии заболевания родовой паралич подразделяют на 4 периода:


    ■ острый период (до месячного возраста);
    ■ ранний восстановительный период (до года);
    ■ поздний восстановительный период (до трех лет);
    ■ период остаточных явлений (после трех лет).

Родовой паралич плечевого сплетения может быть:


    ■ верхнего типа (паралич Дюшенна — Эрба) – повреждение верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7 (встречается в клинической практике чаще всего);
    ■ нижнего типа (паралич Дежерина — Клюмпке) – повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Th1 (встречается в клинической практике реже всего);
    ■ тотального типа – повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Th1 (по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между верхним и нижним параличом);
    ■ некоторые авторы выделяют атипичные формы повреждения (так называемый смешанный тип и изолированные повреждения отдельных нервов), а также промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1.

Каждый тип родового паралича сопровождается пассивным положением верхней конечности, диагноз которого основывается на тестах, определяющих мышечный тонус. Наличие так называемых цервикальных симптомов у новорожденных с родовым параличом косвенно свидетельствует о травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

В периоде остаточных явлений верхний тип родового паралича верхней конечности сопровождается приводящей и внутриротационной контрактурами в плечевом суставе и отсутствием в нем активных движений. В локтевом суставе развивается пронационная, сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура, передний вывих головки лучевой кости, ограничение активного сгибания предплечья. Наиболее часто наблюдается развитие супинационной, реже – пронационной его установки. Нестабильность лучезапястного сустава проявляется, преимущественно, сгибательной, реже – разгибательной контрактурой и так называемой падающей кистью. При тотальном и нижнем типах родового паралича возникает ограничение или отсутствие активного разгибания и оппозиции 1-го пальца, активного разгибания и сгибания 2–5-го пальцев. У всех больных с родовым параличом отмечаются снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, атрофия мышц и укорочение сегментов пораженной конечности. У некоторых из них – нарушения чувствительности.

Диагноз родового паралича верхней конечности ставится при рождении. Клинический диагноз подтверждают рентгенологические, элекрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭНМГ), а также данные компьютерной миелографии, которая признается наиболее информативной, и магнитно-резонансной томографии.

Клиническая симптоматика, данные электрофизиологического обследования и магнитно-резонансной томографии позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различным видам лечения. Данные литературы свидетельствуют о приоритете консервативного лечения.

Большинство авторов рекомендуют начинать лечение сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать все методы. В остром периоде родового паралича лечение должно проводиться на фоне обеспечения покоя пораженной конечности и плечевого пояса. Все авторы единодушно признают необходимость ЛФК ми ассажа. Кроме того, в комплекс лечения включают ФТЛ (УВЧ, электромиостимуляция, электро- и фонофорез, теплолечение, аппликации ронидазы, грязелечение)), гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, акупунктуру, термо-, кинези- и электротерапию. Медикаментозная терапия родового паралича верхней конечности включает назначение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения, витаминов группы В, АТФ и биостимуляторов. Консервативное лечение рассчитано на длительный срок. Если в первые месяцы жизни ребенка функция пораженной верхней конечности не восстанавливается, то лечение продолжают до 3 — 7-летнего возраста.

Прогнозирование исходов родового паралича верхней конечности в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы до 3-месячного возраста, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев.

Читайте также:  Промедол формула

Анализ литературы позволяет разделить описанные методы оперативного лечения родового паралича верхней конечности на нейрохирургические (с применением микрохирургии) и ортопедические (операции на сухожилиях и костях). Показаниями к нейро- хирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального типа родового паралича верхней конечности, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функции верхней конечности у грудных детей. Методами нейрохирургических операций являются: наружный и внутренний невролиз, резекция невромы, невротизация, пластика и шов нервов. При родовом параличе верхней конечности пересадка межреберных нервов в позицию кожно-мышечного нерва считается одним из самых эффективных методов лечения. Существенная роль в выборе метода отводится интраоперационной электродиагностике. Оптимальным возрастом для проведения нейрохирургических операций по поводу родового паралича верхней конечности считается первый год жизни.

Операции на сухожилиях и костях по поводу последствий родового паралича верхней конечности выполняются у детей в возрасте между 1,5 и 4 годами жизни. Ортопедические операции на плечевом суставе наиболее часто используются на практике в связи с преобладанием верхнего типа родового паралича верхней конечности с развитием приводящей и внутриротационной контрактуры. Применяются тенотомия или удлинение контрагированных приводящих мышц плеча и внутренних ротаторов, капсулотомия для увеличения наружной ротации и устранения заднего подвывиха плеча, монополярное перемещение мышц внутренних ротаторов в различных модификациях операции Эпископо и миолавсанопластика. Предложен метод сухожильно-мышечной пластики, включающий освобождение подлопаточной мышцы и транспозицию большой круглой мышцы на подостную мышцу или пересадку большой грудной мышцы на дельтовидную.

Акушерским параличом называется патология двигательной функции верхних конечностей, возникающая в результате родовой травмы периферического двигательного нейрона (натальное повреждение). Подобные повреждения могут иметь различную локализацию:

  • плечевое сплетение и образующие его нервные корешки;
  • нервные корешки верхнегрудного и нижнего шейного сегментов позвоночника;
  • клетки шейного утолщения спинного мозга.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

Причины и факторы риска

К возникновению акушерских параличей зачастую приводят различные акушерские манипуляции, применяемые при затрудненном выведении из родовых путей головки и плечиков. К ним могут быть отнесены:

  • выдавливание плода;
  • ротации и тракции плечиков и головки при их фиксированном положении;
  • наложение щипцов.

Подобные механические факторы способны повлечь смещение шейных позвонков, вызвать спазм кровеносных сосудов рефлекторного характера, привести к ишемии и нарушениям целостности структур спинного мозга, нервных корешков, стволов и сплетений. Частой причиной развития акушерских параличей становится повреждение позвоночных артерий, что влечет ишемию мотонейронов шейных сегментов спинного мозга. Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция с целью восстановления двигательной функции.

Предрасполагающим фактором является состояние гипоксии плода или асфиксии новорожденного, так как при этом чувствительность нервной системы к травмирующему воздействию резко усиливается.

Чаще всего акушерские параличи наблюдаются в следующих случаях:

  • роды крупным плодом;
  • клинически узкий таз;
  • применение акушерских пособий;
  • роды в ягодичном или ножном предлежании.

Формы заболевания

Существуют три клинических формы акушерских параличей:

  1. Верхний тип. Это наиболее часто встречающаяся форма заболевания, при которой наблюдается паралич мышц плеча и плечевого сустава. Рука у ребенка свисает, движения сохраняются только в кисти.
  2. Нижний тип. Наблюдается в 10% случаев. При нем паралич охватывает мышечные группы кисти и предплечья, в результате чего движения в пальцах и кисти отсутствуют.
  3. Смешанный тип. Самая тяжелая форма акушерского паралича, при котором движения в пораженной конечности полностью отсутствуют. Смешанный тип акушерского паралича составляет 30% от общего числа случаев заболевания.

Стадии заболевания

Акушерские параличи делятся на собственно параличи и парезы. При параличах происходит полное выпадение двигательной функции, при парезах – только ослабление. Таким образом, парез можно рассматривать как более легкую стадию акушерского паралича.

Симптомы

Клиническая картина при акушерских параличах зависит от формы заболевания.

Проксимальный (верхний) акушерский паралич

Данный вид акушерского паралича называется еще параличом Дюшена – Эрба. Для него характерно нарушение функций мышц плечевого пояса (плечелучевой, двуглавой, дельтовидной) и мышц предплечья (супинаторов и сгибателей).

Движения в нижнем отделе плечевого пояса, а также в области локтевого сустава отсутствуют. Пораженная рука разогнута во всех суставах и лежит вдоль туловища. Движения пальцев рук сохранены.

При проведении неврологического осмотра выявляются ослабление мышечного тонуса, снижение или значительное ослабление сухожильных рефлексов в паретичной конечности. Безусловные рефлексы новорожденных (ладонно-ротовой, хватательный, Моро) при акушерском параличе Дюшена – Эрба не определяются, а при парезе они снижены.

У детей в первые дни жизни выявить нарушения чувствительности достаточно трудно.

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Верхний тип акушерского паралича нередко сочетается с поражением диафрагмального нерва, приводящего к парезу диафрагмы. Клинически это проявляется:

  • уменьшением жизненной емкости легких;
  • нарушениями ритма и частоты дыхания;
  • ассиметричным движением грудной клетки.

Дистальный (нижний) акушерский паралич

При дистальном акушерском параличе (параличе Дежерин – Клюмпке) происходит паралич мышц:

  • гипотенара;
  • тенара;
  • червеобразных и межкостных;
  • длинных сгибателей кисти и пальцев.

При данной форме заболевания кисть принимает положение «когтистой лапы» или просто свисает, что зависит от степени тяжести поражения волокон локтевого или лучевого нерва.

Активные движения в фаланговых, лучезапястном и локтевом суставах отсутствуют. Безусловные рефлексы новорожденных не вызываются или снижены. В плечевом суставе движения сохранены.

Читайте также:  Опорожнить мочевой пузырь что это значит

Акушерский паралич Дежерин – Клюмпке может протекать и с поражением симпатических шейных волокон. В этом случае к описанным выше симптомам присоединяются другие:

  • энофтальм;
  • птоз;
  • миоз.

Тотальный (смешанный) акушерский паралич

В пораженной верхней конечности отсутствуют активные движения, сухожильные рефлексы не вызываются, мышечный тонус снижен. Для данной формы заболевания характерно раннее развитие мышечной атрофии.

Диагностика

Диагностика акушерского паралича осуществляется в первые дни жизни ребенка на основании выявления у него характерных для периферического пареза признаков:

  • арефлексии;
  • атонии;
  • нарушения двигательной функции.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

При легкой степени акушерского паралича двигательные нарушения в первые дни жизни выявляются неотчетливо. Поэтому для диагностики используют специальные приемы и тесты, например, свисание руки ребенка при положении его лицом вниз на руках у педиатра.

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Лечение

Лечение акушерских параличей следует начинать с момента установления диагноза. Медикаментозная терапия комплексная и длительная, включает в себя лекарственные препараты, уменьшающие отечность, улучшающие кровообращение и трофические процессы в нервной ткани.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция. Названные мероприятия направлены на восстановление нарушенной двигательной функции в паретичной руке, а также на предупреждение развития контрактур (для этого используют шины, специальные укладки).

Неповрежденную руку рекомендуется периодически фиксировать к туловищу мягкой повязкой, например бинтами. Данный прием способствует активизации движений в парализованной верхней конечности.

Также лечение акушерских параличей включает физиотерапию (например, иглорефлексотерапию, аппликации парафина или озокерита, электрофорез лекарственных препаратов).

Возможные осложнения и последствия

При акушерских параличах средней и тяжелой степеней дискоординация тонуса мышц-сгибателей и мышц-разгибателей приводит к довольно быстрому формированию контрактур, сколиозу шейно-грудного отдела позвоночного столба, ассиметричному положению плечевого пояса.

Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

Прогноз

Течение и прогноз при акушерских параличах зависят от тяжести повреждения нервных структур. При легких степенях заболевания в течение полугода обычно удается добиться полного восстановления двигательной функции в пораженной верхней конечности. В других случаях полного восстановления не происходит, развиваются патологические установки.

Профилактика

Профилактика акушерских параличей состоит в рациональном ведении родов. При тазовом предлежании или крупном плоде предпочтительно плановое кесарево сечение. При дистоции плечиков показано своевременное выполнение эпизиотомии, что позволяет акушеру низвести плечики, используя необходимые манипуляции.

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Самые распространенные причины, вызывающие кашель у ребенка – это респираторные заболевания, чаще всего вызванные вирусной инфекцией. Помимо кашля, они сопровож.

Ссылка на основную публикацию
Что такое подагра и как ее лечить в домашних условиях
Вы стали просыпаться от сильной боли у основания большого пальца ноги? Эта область стопы к тому же покраснела, опухла и...
Что такое инвазия при раке
Инвазивный рак шейки матки – что это такое? Рак шейки матки занимает третье место среди всех злокачественных новообразований, которые поражают...
Что такое инсулинорезистентность и как она проявляется
О проекте Методика Участие и цены Отзывы и результаты Блог Заявка на участие Кабинет О проекте Об авторах Вопросы и...
Что такое полость мочевого пузыря анэхогенная
Доброкачественные новообразования почек и мочевого пузыря Почки – один из наиболее важных органов в общей системе очищение организма. Основная их...
Adblock detector