Функционирующий артериальный проток у новорожденных

Функционирующий артериальный проток у новорожденных

ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ: ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ УСПЕХА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЗАКРЫТИЯ

Введение. Открытый артериальный проток — частое осложнение неонатального периода у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Низкая вероятность спонтанного закрытия протока у данной категории новорожденных, а также установленная связь между открытым артериальным протоком и заболеваемостью имеет достаточное основание для раннего закрытия гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП). В настоящее время предпочтение отдается фармакологическому закрытию протока нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) как менее травматичной процедуре с минимальными побочными эффектами. Однако 40-летний опыт применения НПВС с целью закрытия протока показал избирательное действие данного препарата. Выявление факторов, влияющих на результат медикаментозного закрытия протока повысит эффективность выбранной терапии и будет способствовать индивидуализации подхода к ведению новорожденного с ГЗФАП. Цель. Установить гемодинамические предикторы эффективности медикаментозного закрытия артериального протока у новорожденных с экстремально низкой массой тела для определения тактики ведения. Материал и методы. В исследование включен 41 новорожденный с функционирующим артериальным протоком, установленным на основании эхокардиографического и допплерографического исследования. Согласно протоколу все новорожденные получили терапию препаратом ибупрофен. У 33 детей артериальный проток закрылся (1-я группа), а у 8 детей (2-я группа) в связи с неэффективностью терапии проведена хирургическая коррекция данного состояния. С целью установления факторов, определивших эффективность лечения у детей 1 -й группы проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных показателей новорожденных обследуемых групп. Результаты. С помощью математического анализа установлена связь высоких значений максимальной скорости тока крови в артериальном протоке и диастолического артериального давления, а также низких значений отношения левого предсердия к корню аорты с успешным медикаментозным закрытием артериального протока у новорожденных с ЭНМТ. Выводы. В исследовании впервые определены основные гемодинамические предикторы эффективности медикаментозного закрытия ГЗФАП у новорожденных с гестационным возрастом менее 28 нед: максимальная скорость тока крови по артериальному протоку, значение отношения левого предсердия к корню аорты и значение диастолического давления. С помощью проведенного математического анализа выявлена патофизиологическая связь максимальной скорости тока крови в артериальном протоке с показателем давления в легочной артерии. Разработанные на основе значений гемодинамических показателей номограммы позволят с вероятностью 50, 75 и 90% врачу-функционалисту, неонатологу и реаниматологу объективно оценить шанс на успех медикаментозного закрытия ГЗФАП у новорожденного с ЭНМТ.

Издание: Детские болезни сердца и сосудов
Год издания: 2016
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2016.-N 3.-С.133-139. Библ. 22 назв.
Просмотров: 158

Анатомически этот проток — короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. Поскольку это физиологический шунт, он необходим для внутриутробной жизни плода. Сразу после первого вдоха он больше не нужен, и через несколько часов или дней он самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то сообщение остается, и кровь продолжает шунтироваться из большого в малый круг кровообращения.

За редким и исключением, (Боталлов), пожалуй, самый безобидный, «незловредный» из всех врожденных пороков сердца. Сердце, хотя и увеличивается, достаточно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышено незначительно. Дети с этим пороком нормально развиваются и растут и, за исключением «шума» в сердце, обычно ничем от сверстников не отличаются. Однако при большом протоке могут появиться признаки перегрузки сердца и клинические признаки в виде более частых простуд, одышки про нагрузке . Тогда надо что-то делать. Здесь оговоримся, что при огромных протоках, 9 мм, и даже больше, когда их диаметр превышает размер самой аорты — главной артерии организма, то новорожденные крайне тяжелы по своему клиническому состоянию, прогрессирующей сердечной недостаточности, огромное сердечко занимает почти всю грудную клетку, смещая легкие, мешая их нормальному функционированию. Операция экстренная, выполняется по жизненным показаниям.

Читайте также:  К чему приводит ненависть

Особая картина развивается при сохраняющемся открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных. Ситуация может развиваться по разным сценариям. При небольшом диаметре протока и массе тела более 2 кг обычно ситуация не экстренная, проток имеет шансы самостоятельного закрытия, ребенок справляется с нагрузкой по сердечку, достаточно бывает наблюдения. Но при массе ребеночка менее килограмма, находящемся в кювезе (специальной медицинской кровати для выхаживания нововрожденных) и не способному к самостоятельному дыханию, т.е. постоянно дышащему с помощью аппарата искусственного дыхания, даже проток диаметром 3-4 мм вызывает огромные гемодинамические нарушения. Транспортировка таких деток в кардиохирургический стационар (да и в любой другой) сопряжена с огромным для них риском, и поэтому нередко кардиохирурги выезжают в роддома и стационары, где выхаживаются детки с такой экстремальной низкой массой тела, и там, на месте проводят операцию по устранению протока.

После операции, риск которой практически равен нулю, дети отлично себя чувствуют, и они, и родители быстро забывают неприятный момент их жизни. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, т.е. полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров.

Строго говоря, открытый артериальный проток врожденным пороком сердца не является, т.к. сердце при нем нормально. Он отнесен к этой группе из-за его значения в кровообращении плода и из-за тех нарушений, к которым он может привести при несвоевременном закрытии. В старых, «дохирургических», учебниках указывают, что прожить с этим пороком можно только до 35-40 лет.

В последние годы благодаря появлению нового инструментария и накоплению опыта, открытый артериальный проток все чаще закрывают с применением рентгенохирургической техники. Это производится не в обычной операционной, а в рентгенохирургическом кабинете, и о том, как проходит процедура и подготовка ребенка, вы можете прочитать выше, где описаны катеризация и зондирование сердца.

В данном случае ребенку путем пункции (прокола) артерии на бедре, в самом верху, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 1-1,5 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Но операция, даже такая, — это операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

К слову сказать, операция перевязки открытого артериального протока была впервые сделана в 1938 году, и эта дата считается годом рождения хирургии врожденных пороков сердца.

В раннем и позднем неонатальном периоде жизни ребенка может проявиться множество декомпенсированных патологий его развития, в том числе и врожденных пороков формирования различных органов и систем.

К таким патологическим состояниям относится и такой ВПС, как открытый артериальный проток (ОАП), встречающийся у 10-18% новорожденных детей, чаще у девочек.

Общая информация

Этот врожденный порок, относящийся к патологии сердечно-сосудистой системы, представляет собой отсутствие закрытия артериального (боталлова) протока, соединяющего во внутриутробном периоде легочную артерию и аорту малыша.

Что происходит, если у ребенка открытые артериальные протоки? У малыша начинается формирование функционирующего «сосуда» между указанными анатомическими образованиями, ненужного организму, существующему вне утробы матери, что приводит к явным нарушениям работы не только сердца, но и дыхательной системы.

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.

Читайте также:  Виды лекарственной терапии фармакология

В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года.

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:

  1. Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
  2. Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).

  • Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
  • Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
  • Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
  • ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
  • Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.
  • Виды и фазы течения

    Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).

    Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития:

    • 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
    • 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
    • На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.

    Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП:

    1. Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
    2. Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
    3. Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
    4. Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.

    Чем опасен: возможные осложнения

    • Развитие эндокардита бактериальной природы, приводящего к поражению внутреннего слоя стенки камер сердца, прежде всего, в области клапанного аппарата.
    • Бактериальный эндартериит.
    • Миокардиальный инфаркт с риском нарушения ритма или смертельного исхода.
    • Сердечная недостаточность разной степени тяжести.
    • Отек тканей легких из-за повышенного давления в легочных сосудах, что требует чрезвычайно быстрых действий со стороны медицинского персонала.
    • Разрыв основного сосуда организма человека – аорты.

    Симптомы

    Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме. В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.

    В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии сердечного горба (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.

    Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются:

    • учащение сердцебиения;
    • учащение дыхания;
    • увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
    • электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
    • специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
    • учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
    • увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).
    Читайте также:  Апластическая анемия средней степени тяжести

    Когда обратиться к доктору

    Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

    Чем раньше был найден порок развития, тем больше шансов провести адекватную терапию и скомпенсировать успевшие развиться патологические симптомы заболевания.

    Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

    • нарушение ритма сна;
    • сонливость;
    • медленное увеличение массы тела;
    • одышка в покое или после небольших нагрузок;
    • синюшный оттенок кожи после нагрузок;
    • вялость, отказ от игр и развлечений;
    • частые ОРЗ и ОРВИ.

    Свое обращение следует сделать к участковому педиатру, который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

    Диагностика

    Диагностика открытого боталлова протока включает в себя несколько групп методов исследования. При объективном исследовании ребенка доктор может определить:

    • учащенный пульс;
    • повышение систолического давления с одновременным снижением диастолического;
    • изменения со стороны верхушечного толчка;
    • расширение границ сердечной тупости (границ сердца);
    • вышеописанный шум Гибсона (систоло-диастолический);
    • анамнестические симптомы, связанные с возможным воздействием факторов риска этого порока.

    Среди инструментальных диагностических методик находят активное использование следующие:

    1. ЭКГ (электрокардиография). Отмечается тенденция к гипертрофии левых отделов сердца, а в более тяжелых стадиях и правых отделов с отклонением сердечной оси вправо. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки нарушения ритмичности сокращений сердца.
    2. Эхокардиография. Также дает сведения о расширении левых сердечных полостей. Если добавлять допплеровское исследование, то определяется мозаичная картина кровяного тока по легочной артерии.
    3. Рентгенография органов грудной клетки. Характерно усиление контуров рисунка легких, увеличение поперечного размера сердца из-за левого желудочка при начальных стадиях проявлений симптомов ОАП. Если развивается гипертензия легочных сосудов, рисунок легких, наоборот, обедняется, ствол легочной артерии выбухает, сердце увеличено.

    Дифференциация диагноза обязательно осуществляется с другими врожденными сердечными пороками, такими как:

    • сочетанный аортальный порок;
    • неполный атриовентрикулярный канал;
    • дефектная перегородка между желудочками;
    • дефектная перегородка аорты и легочной артерии.

    Лечение

    Консервативный метод лечения применяется только у недоношенных малышей и заключается в введении ингибиторов образования простагландина, чтобы медикаментозно простимулировать самостоятельное закрытие протока.

    Основным лекарственным средством в этой группе является Индометацин. Если при трехкратном повторе введения препарата у детей старше трехнедельного возраста отсутствует эффект, то проводится хирургическая облитерация.

    Хирургически малышей лечат в возрасте 2-4 лет, это самый лучший период для такого способа терапии. В расширенном применении находится метод перевязки боталлова протока или же поперечном его пересечении с последующим зашиванием оставшихся концов.

    Операции эти достаточно просты по своей сути, однако, детские кардиохирурги должны обладать высокими профессиональными данными для наилучшего исхода операции.

    Прогноз и профилактика

    При не оперированном протоке летальный исход наступает у людей в возрасте около 40 лет ввиду развития выраженной гипертензии в легочных артериях и тяжелых степеней сердечной недостаточности. Хирургическое же лечение обеспечивает благоприятные исходы у 98% маленьких пациентов.

    Профилактические мероприятия:

    1. Исключение курения, злоупотребления алкогольными напитками, наркотиков.
    2. Избегание стресса.
    3. Обязательное медико-генетическое консультирование как перед беременностью, так и во время нее;
    4. Санация очагов хронической инфекции.

    Открытый артериальный проток является серьезной врожденной патологией, несущей высокие цифры смертности при несвоевременном или неадекватном лечении.

    Дебютом его клинической картины является развитие признаков легочной гипертензии и недостаточности деятельности сердца. Однако, если вовремя диагностировать это заболевание, исход его весьма благоприятен, что подтверждается современными статистическими данными.

    Ссылка на основную публикацию
    Фунгицидно акарицидная мазь ям для человека
    Мазь ЯМ БК – лекарственное средство, которое назначается при различных кожных заболеваниях у животных. К сожалению, многие не читают инструкцию...
    Фотолечение желтухи новорожденных
    Физиологическая желтуха Более чем у половины новорожденных на второй-третий день жизни кожа и склеры приобретают желтый оттенок. Это физиологическая желтуха,...
    Фотоомоложение жулебино
    Красота, свежесть и молодость кожи тела и лица – мечта каждой женщины. По этой причине ежедневно ищутся и создаются новые...
    Фундук с медом польза для мужчин
    Чем полезна смесь орехов и меда для мужчин? Не секрет, что в среднем возрасте сильная половина человечества сталкивается с расстройством...
    Adblock detector