Корень брыжейки поперечной части ободочной кишки схема

Корень брыжейки поперечной части ободочной кишки схема

Нижний этаж брюшной полости. Нижний этаж полости живота. Брыжейка тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки

Нижний этаж полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находятся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunalis), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку.

Отделы толстой кишки — восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки — как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху.

Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение).

Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины (брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.

Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоце-кальный угол.

Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максимума (20—25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздошную, а у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14—15 см.

Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8—10 см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5—3 см, нижняя — на 8—10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.

Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas.

Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят а. mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия

Брыжейка поперечной ободочной кишки. Дуоденальное углубление. Топография дуоденального углубления

Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник.

Высота брыжейки поперечной ободочной кишки достаточно велика и может достигать 15—20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить также, что от нее начинается свободный край большого сальника, который покрывает еще более низко расположенные петли тонкой кишки.

Под корнем брыжейки поперечной ободочной кишки слева у тела II—III поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в тошую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощая кишка.

Дуоденальное углубление. Топография дуоденального углубления.

Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление, recessus duodenalis superior (duodenojejunalis). Оно ограничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

Отверстие верхнего дуоденального углубления обращено влево, его глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней грыжи, содержимым которой будут петли кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или грыжей Трейтца [Treitz].

Значительно реже это происходит у более мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis inferior, расположенного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, plica duodenalis inferior.

У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте ее перехода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки имеется верхнее углубление — recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior.

В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves]. Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis.

В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные) грыжи.

Брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус. Левый брыжеечный синус. Топография брыжеечного синуса

Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.

Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки.

Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы.

Снизу правый брыжеечный синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой.

Таким образом, правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости.

Левый брыжеечный синус

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник.

Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса.

Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.

Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.

Правая околоободочная борозда ( канал ). Левая околоободочная борозда ( канал ). Топография околоободочных борозд ( каналов )

Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum dexter, расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда переходит сначала в подпеченочное углубление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу — в правую подвздошную ямку.

Глубина и длина правой околоободочной борозды непостоянны. Иногда правая околоободочная борозда может быть разделена брюшинными связками, plicae caecales, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.

Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и нисходящей ободочной кишкой, расположенной мезоперитонеально, а также брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально.

В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел левой околоободочной борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.

Диафрагмально-ободочная связка расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левой околоободочной борозды также индивидуально изменчивы.

Межсигмовидное углубление брюшины. Топография межсигмовидного углубления

Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus, открывается в левую околоободочно-кишечную борозду.

Межсигмовидное углубление брюшины ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной.

Полость межсигмовидного углубления имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж.

В боковых бороздах и брыжеечных синусах может скапливаться экссудат или кровь, которые распространяются по описанным путям: из одного синуса в другой — над/lexura duodenojejunal, no правой боковой борозде — в верхний этаж: брюшинной полости, полевой борозде и из левого синуса — в малый таз.

Спускаясь по правой околоободочной борозде, экссудат может задержаться, если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и имитировать аппендицит.

Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020

Ободочная кишка

Ободочная кишка (colon) окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) (рис. 151, 159, 171) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и располагается на задней стенке живота справа. Длина ее варьируется от 12 (при высоком положении слепой кишки) до 20 см. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки (taenia libera) (рис. 170, 171, 172), по заднемедиальной — сальниковая лента (taenia omentalis) (рис. 170), а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента (taenia mesocolica) (рис. 172). При переходе в поперечную ободочную кишку образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 151, 159).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) (рис. 151, 158, 171) начинается в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Ее левый и правый участки располагаются поверхностнее восходящей и нисходящей ободочной кишоки. Это самый длинный отдел (50 см), имеющий собственную брыжейку (mesocolon transversum) (рис. 171), прикрепляющуюся к брыжеечной ленте поперечной ободочной кишки. По передней поверхности вдоль сальниковой ленты проходит ободочно-кишечная связка (lig. gastrocolicum). Опускаясь, связка переходит в большой сальник (omentum majus), который прикрывает поперечную ободочную кишку спереди. Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) (рис. 151, 159) располагается в левом подреберье, ниже и глубже правого. При переходе в нисходящую ободочную кишку образуется острый угол, фиксированный диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum).

Читайте также:  Цена тест пола для определения пола ребенка

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) (рис. 151) располагается на задней стенке живота слева. Ее длина составляет 22 см, а диаметр уменьшается по мере приближения к сигмовидной ободочной кишке.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) (рис. 151, 159, 171) залегает в левой подвздошной ямке, опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка. В среднем ее длина составляет 55 см, но возможны существенные индивидуальные колебания. Сигмовидная ободочная кишка образует две петли, одна из которых лежит на подвздошной мышце, а другая — на большой поясничной мышце. Величина сигмовидной петли зависит от длины корня брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 159).

Рис. 151. Пищеварительный аппарат:

1 — околоушная железа; 2 — зубы; 3 — полость рта; 4 — глотка; 5 — язык; 6 — подъязычная железа;

7 — поднижнечелюстная железа; 8 — пищевод; 9 — желудок; 10 — печень; 11 — общий желчный проток;

12 — сжиматель (сфинктер) привратника; 13 — желчный пузырь; 14 — поджелудочная железа;

15 — двенадцатиперстная кишка; 16 — крутой изгиб двенадцатиперстной кишки; 17 — левый изгиб ободочной кишки;

18 — правый изгиб ободочной кишки; 19 — тощая кишка; 20 — восходящая ободочная кишка;

21 — нисходящая ободочная кишка; 22 — поперечная ободочная кишка; 23 — илеоцекальный клапан;

24 — слепая кишка; 25 — аппендикс; 26 — подвздошная кишка; 27 — сигмовидная ободочная кишка;

28 — прямая кишка; 29 — наружный сжиматель заднего прохода

Рис. 158. Схема хода брюшины:

1 — диафрагма; 2 — печень; 3 — малый сальник; 4 — поджелудочная железа; 5 — желудок;

6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — полость брюшины; 8 — поперечная ободочная кишка; 9 — тощая кишка;

10 — большой сальник; 11 — подвздошная кишка; 12 — прямая кишка; 13 — позадивисцеральное пространство

Рис. 159. Органы брюшной полости:

1 — печень; 2 — желудок; 3 — желчный пузырь; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа;

6 — левый изгиб ободочной кишки; 7 — правый изгиб ободочной кишки; 8 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки;

9 — рельеф двенадцатиперстной кишки; 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 11 — восходящая ободочная кишка;

12 — подвздошная кишка; 13 — брыжейка сигмовидной кишки; 14 — слепая кишка; 15 — аппендикс;

16 — прямая кишка; 17 — сигмовидная ободочная кишка

Рис. 170. Слепая кишка и аппендикс:

1 — сальниковый отросток; 2 — свободная лента ободочной кишки; 3 — гаустры; 4 — полулунные складки ободочной кишки;

5 — илеоцекальный клапан; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка аппендикса; 8 — аппендикс (червеобразный отросток)

Рис. 171. Ободочная, тощая и подвздошная кишки:

1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — свободная лента ободочной кишки; 4 — брыжейка поперечной ободочной кишки;

5 — тощая кишка; 6 — восходящая ободочная кишка; 7 — слепая кишка; 8 — сигмовидная ободочная кишка; 9 — подвздошная кишка

Рис. 172. Поперечная ободочная кишка толстой кишки:

1 — гаустры; 2 — сальниковая лента; 3 — сальниковые отростки; 4 — свободная лента ободочной кишки;

5 — полулунные складки ободочной кишки; 6 — брыжеечная лента

Ободочная кишка (colon) окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.

Ободочная, тощая и подвздошная кишки

1 — большой сальник;

2 — поперечная ободочная кишка;

3 — свободная лента ободочной кишки;

4 — брыжейка поперечной ободочной кишки;

6 — восходящая ободочная кишка;

7 — слепая кишка;

8 — сигмовидная ободочная кишка;

Поперечная ободочная кишка толстой кишки

2 — сальниковая лента;

3 — сальниковые отростки;

4 — свободная лента ободочной кишки;

5 — полулунные складки ободочной кишки;

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) (рис. 151, 159, 171) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и располагается на задней стенке живота справа. Длина ее варьируется от 12 (при высоком положении слепой кишки) до 20 см. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки (taenia libera) (рис. 170, 171, 172), по заднемедиальной — сальниковая лента (taenia omentalis) (рис. 170), а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента (taenia mesocolica) (рис. 172). При переходе в поперечную ободочную кишку образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 151, 159).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) (рис. 151, 158, 171) начинается в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Ее левый и правый участки располагаются поверхностнее восходящей и нисходящей ободочной кишоки. Это самый длинный отдел (50 см), имеющий собственную брыжейку (mesocolon transversum) (рис. 171), прикрепляющуюся к брыжеечной ленте поперечной ободочной кишки. По передней поверхности вдоль сальниковой ленты проходит ободочно-кишечная связка (lig. gastrocolicum). Опускаясь, связка переходит в большой сальник (omentum majus), который прикрывает поперечную ободочную кишку спереди. Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) (рис. 151, 159) располагается в левом подреберье, ниже и глубже правого. При переходе в нисходящую ободочную кишку образуется острый угол, фиксированный диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) (рис. 151) располагается на задней стенке живота слева. Ее длина составляет 22 см, а диаметр уменьшается по мере приближения к сигмовидной ободочной кишке.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) (рис. 151, 159, 171) залегает в левой подвздошной ямке, опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка. В среднем ее длина составляет 55 см, но возможны существенные индивидуальные колебания. Сигмовидная ободочная кишка образует две петли, одна из которых лежит на подвздошной мышце, а другая — на большой поясничной мышце. Величина сигмовидной петли зависит от длины корня брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 159).

Ободочная кишка, colon, по своему положению как бы окаймляет расположенные в середине нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Восходящая ободочная кишка находится справа, поперечная — сверху, нисходящая — слева, сигмовидная — слева и частично снизу.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается от места впадения в слепую кишку подвздошной кишки, являясь продолжением слепой. Отделена от слепой кишки двумя бороздками, которые соответствуют уздечкам илеоцекального клапана. Своей задней, лишенной брюшины поверхностью примыкает к задней стенки живота, занимая крайнее боковое положение справа. Начинается несколько ниже подвздошного гребня, восходя вертикально, располагается сначала впереди квадратной мышцы поясницы, далее впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени; здесь изгибается влево и вентральную (вперед) и переходит в поперечную ободочную кишку. Изгиб называется правым изгибом ободочной кишки, flexura coli dextra, и по сравнению с левым изгибом ободочной кишки, flexura coli sinistra, является обычно более пологим. Вследствие того, что правый изгиб направлен не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости, начальная часть поперечной ободочной кишки лежит поверхностнее или впереди восходящей (это же касается и левого изгиба). Длина восходящей ободочной кишки достигает 20 см, но положение и длина ее довольно изменчивы: нередко при высоком положении слепой кишки восходящая ободочная кишка имеет длину 12 см или даже меньше. Лепты на восходящей ободочной кишке расположены в следующей последовательности: на передней поверхности — свободная лента, tenia libera, на заднебоковой — сальниковая лента, tenia omentalis, и на заднемедиальной — брыжеечная лента, tenia mesocolica.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правой подреберной области на уровне X реберного хряща от правого изгиба ободочной кишки, идет в несколько косом направлении справа налево и вверх в левую подреберную область. Здесь па уровне IX реберного хряща или восьмого межреберья она у левого изгиба ободочной кишки переходит в нисходящую ободочную кишку. Левый участок поперечной ободочной кишки лежит поверхностнее (вентральнее) нисходящей ободочной кишки. Средняя часть поперечной ободочной кишки пересекает надчревную область, образуя направленный книзу изгиб (провисает), так что восходящая и нисходящая ободочная кишка вместе с поперечной напоминают букву М. Длина поперечной ободочной кишки достигает 50 см. Это самый длинный отдел толстой кишки. Он расположен интраперитонеально и имеет собственную брыжейку, mesocolon transversum, начинающуюся на задней стенке живота от пристеночной брюшины.

К передней поверхности поперечной ободочной кишки вдоль продолжения заднебоковой сальниковой ленты, tenia omentalis, прикрепляется желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, — часть большого сальника, omentum majus, покрывающего все отделы тонкой кишки. В результате такого расположения поперечная ободочная кишка, укрытая сальником спереди, при вскрытой полости живота не видна или только просвечивает. Если отвернуть сальник вместе с фиксированной к его задней поверхности поперечной ободочной кишкой кверху, можно увидеть заднюю (дорсальную) ее поверхность с расположенной на ней свободной лентой, tenia libera, и брыжейку поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum.

Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, расположен в левой подреберной области, значительно выше и глубже (дорсально), чем правый, — тотчас под нижним полюсом селезенки. Левый конец поперечной ободочной кишки образует с начальным отделом нисходящей ободочной кишки острый угол, вершина которого фиксирована листком брюшины, спускающимся от диафрагмы (lig. phrenicocolicum).

Читайте также:  Кандид для полости рта для новорожденных цена

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается на задней стенке живота, занимая здесь крайнее левое положение у боковой стенки. Начинается вверху от левого изгиба и опускается по задней стенке живота; своей задней, лишенной брюшинного покрова поверхностью лежит впереди латерального участка левой почки и квадратной мышцы поясницы и доходит до уровня левого подвздошного гребня; здесь переходит в следующий отдел толстой кишки — сигмовидную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается латеральнее от срединной плоскости живота, чем восходящая. Длина ее больше, чем восходящей, и достигает 22-23 см. Диаметр кишки предыдущих отделов толстой кишки и на уровне перехода в сигмовидную кишку равен 4 см. Количество гаустр и их глубина уменьшаются; расположение мышечных лент, положение брюшины и сальниковых отростков такое же, как и на восходящей ободочной кишке.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке. Начинается сверху и латерально на уровне заднего края подвздошного гребня. Образовав две петли, из которых одна, проксимальная, расположенная на подвздошной мышце, выпуклой частью обращена книзу, а другая, дистальная, расположенная на большой поясничной мышце, обращена кверху, сигмовидная ободочная кишка направляется вправо (медиально) и вниз, перегибается через пограничную линию и вступает в полость малого таза, где на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки в среднем 54-55 см, она подвержена значительным индивидуальным колебаниям (от 15 до 67 см); диаметр ее около 4 см. Сигмовидная ободочная кишка расположена интраперитонеально и имеет брыжейку.

В строении стенок слепой и ободочной кишок имеются свои особенности. Полностью из трех слоев — брюшины, мышечной и слизистой оболочек — состоят лишь те отделы толстой кишки, которые находятся внутрибрюшинно, а именно: слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная и верхняя треть прямой кишки; восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка (в некоторых случаях и слепая кишка) имеют брюшинный покров на трех сторонах: латеральной, передней и медиальной.

Участок задней стенки восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишки на ширину 2-3 см лишен серозной оболочки; брыжеечные части толстой кишки — поперечная и сигмовидная ободочные — имеют по линии прикрепления брыжейки узкую, лишенную брюшины полосу. В местах расположения борозд на ободочной кишке серозная оболочка следует по стенке за углублением.

В редких случаях нижние отделы восходящей и нисходящей ободочной кишки могут быть покрыты серозной оболочкой со всех сторон и даже образовывать брыжейки.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, на всем протяжении толстой кишки образует два слоя — наружный продольный слой, stratum longitudinale, и внутренний круговой, циркулярный слой, stratum circulare. Продольный слой на большей части протяжения собран в ленты. Червеобразный отросток имеет сплошной двухслойный мышечный покров, который развит слабее, чем в других отделах.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального покрова с подстилающей его базальной мембраной, собственной соединительнотканной прослойкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, под которой лежит подслизистая основа, tela submucosa.

Эпителий слизистой оболочки состоит из цилиндрических клеток с большим количеством бокаловидных. Слизистая оболочка толстой кишки содержит кишечные железы, glandulae intestinales, но лишена ворсинок. На всем протяжении слизистой оболочки расположены одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici solitarii. Соответственно расположению поперечных борозд слизистая оболочка образует полулунные складки ободочной кишки, plicae semilunares coli.

У места впадения подвздошной кишки в толстую — илеоцекального отверстия, ostium ileocecale, имеются две постоянные складки стенки кишки, главным образом из кругового мышечного слоя. Они образуют илеоцекальный клапан, valva ileocecalis. Края отверстия сращены и продолжаются в виде уздечки илеоцекального клапана, frenulum valvae ileocecalis, расположенной на границе слепой и восходящей ободочной кишки. В основании заслонки круговой мышечный слой более развит, образуя своего рода жом.

Слизистая оболочка червеобразного отростка характеризуется обилием лимфоидной ткани, образующей почти сплошной слой в виде групповых лимфатических фолликулов червеобразного отростка, folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis.

Плановые операции при неосложненных формах

Исследования многих авторов показали, что раковые клетки распространяются при опухолях толстой кишки на незначительное расстояние, не превышающее 2-3 см. Казалось бы, это должно определять объем резекции пораженного отдела кишки. Однако анатомические особенности и условия кровоснабжения обусловили необходимость более широких резекций, нередко предусматривающих удаление половины толстой кишки. Эти вопросы достаточно подробно изложены в специальных руководствах, правда, с неизбежными вариантами толкований и противоречиями. Например: какой длины должен быть удаляемый терминальный отдел подвздошной кишки при выполнении правосторонней гемиколэктомии? Вот ответы: 20-25 см (П. Л. Куприянов, 1922), 25 см — (И. Л. Иоффе, 1939), 15 см — (Б. Л. Бронштейн, 1956; И. Я. Дейнека, 1960), б- 8 см- (А. Н. Рыжих, 1968). И так во многом. Чем объяснить эти несоответствия? Только индивидуальными особенностями кровоснабжения. У одного больного артериальная аркада (образованная нисходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии в концевой ветвью верхней брыжеечной артерии), питающая терминальный отдел подвздошной кишки так хорошо выражена, что кишку можно пересечь не только в 6 см от слепой, как это делал А. Н. Рыжих, но и в 3-4 см, и никакого нарушения питания не будет. В других случаях аркада недостаточна или отсутствует и тогда надо искать уровень пересечения, па котором хорошо обеспечено кровоснабжение. Но дело не только в состоянии кровоснабжения, а и в необходимости удаления илеоцекальной брыжейки. Это убедительно мотивирует Б. Л. Бронштейн: илеоцекальная брыжейка содержит богатый лимфатический аппарат, чаще всего поражается метастазами, а удаление большого участка этой брыжейки неизбежно приводит к резекции 12-15 см подвздошной кишки.

При раке слепой и восходящей ободочной кишок показано удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая около 1/3 поперечной ободочной кишки и около 15-20 см подвздошной кишки (гемиколэктомия). При определении границы пересечения подвздошной кишки надо ориентироваться по состоянию кровоснабжения подвздошной кишки после пересечения a. ileocolica. (Общая схема операции представлена на рис. 77). Срединным разрезом широко вскрывают брюшную полость, выполняют ревизию, тщательно осматривают печень, брыжейку поперечной ободочной кишки и парааортальные лимфатические узлы. Под слепую кишку и в корень поперечной ободочной кишки вводят 250-300 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Следует принять предложение Cole, Roberts, Graham (1965) о предварительной перевязке просвета кишки дистальнее и проксимальнее опухоли, что уменьшает риск диссеминации раковых клеток. Слепую кишку осторожно отодвигают вправо, а петли тонкой кишки — влево. Рассекают передний листок брюшины брыжейки подвздошной кишки от предполагаемого уровня пересечения ее по направлению к корню брыжейки и продолжают разрез по задней стенке живота, затем по брыжейке поперечной ободочной кишки и заканчивают около стенки кишки на уровне предполагаемого пересечения. Тупфером тупо отслаивают в стороны края рассеченного листка брюшины, что обнажает сосуды (рис. 78) и делает их легко доступными перевязке. Перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную, правую ободочную артерии и правую ветвь средней ободочной артерии. Основной ствол средней ободочной артерии должен быть сохранен. Далее при последовательной перевязке сосудов рассекают большой сальник до уровня предполагаемого пересечения кишки и мобилизуют печеночный угол. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку, ободочно-печеночную и ободочно-печечную связки, рассекая при этом бессосудистые рыхлые ткани, соединяющие кишку с другими прилежащими органами.

В зависимости от анатомических особенностей и складывающейся технической ситуации дальнейшую мобилизацию кишки, уже лишенной питания, осуществляют сверху, продолжая рассечение париетальной брюшины книзу в 2-3 см от кишки, окаймляя слепую кишку и рассекая задний листок брюшины брыжейки подвздошной кишки, или рассекают париетальную брюшину, начиная от подвздошной кишки (рис. 80). Во время мобилизации кишки надо помнить о близости подвздошных сосудов, нижней полой вены, мочеточника, почки и двенадцатиперстной кишки — органов, которые плохо переносят небрежное отношение к себе. На этом мобилизация заканчивается. Дальнейший ход операции осуществляют по-разному. Мы придерживаемся следующей тактики.

Зажимами Кохера пережимаем проксимальное наложенной лигатуры подвздошную кишку и дистальнее лигатуры — толстую (рис. 81). Под зажимы подкладываем отжатые толстые салфетки, смоченные 0,5%-ным раствором хлорамина, и па них рассекаем между зажимом и лигатурой подвздошную, а затем поперечную ободочную кишку. После рассечения кишок оперирующий хирург вместе с салфетками удаляет препарат. Концы кишок над зажимами должны быть не более 0,5 см. Их смазывают 2%-ным раствором хлорамина, а затем — йодом, отгораживают марлевыми салфетками и ушивают наглухо в два этажа. Толстую кишку многие хирурги ушивают в три этажа. Некоторые для ускорения этого этапа операции остающиеся концы кишок прошивают аппаратом УКЛ-60, а затем погружают механический шов узловыми серо-серозными швами. Для ушивания концов кишок пользуются обвивными, узловыми и вворачивающими шмиденовскими швами. Культю тонкой кишки мы часто перевязываем кетгутовой нитью по передавленному зажимом месту, погружаем ее кисетным швом и укрепляем двумя-тремя узловыми швами. На края культи толстой кишки тотчас ниже зажима накладываем две держалки, острым скальпелем отсекаем выстоящую над зажимом стенку кишки, снимаем зажим и ушиваем слипшиеся края кишки узловыми швами из монолитной капроновой нити, делая виол в 0,3 см от передавленной стенки и стараясь погрузить ее швами.

Следующим этапом операции является наложение анастомоза между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой. Вначале мы пользовались методикой инвагинационного анастомоза по М. А. Кимбаровскому, но не нашли особых преимуществ и обратились к общепризнанному и широко применяющемуся при этой операции анастомозу бок в бок. Конец подвздошной кишки изоперистальтически подводят к поперечной кишке так, чтобы анастомоз длиною в 4-5 см был на расстоянии не более 4 см от ушитою конца ободочной кишки, а слепой конец тонкой кишки был предельно коротким. Очень важно правильно уложить концы кишки. Первый ряд серо-серозных швов накладывают, отступя от центральной линии противобрыжеечной стенки подвздошной кишки примерно на 2 см, а на толстой кишке швы проходят по свободной ленте. Мы накладываем узловые швы (тончайшей монолитной нитью) на расстоянии 0,7-0,8 см один от другого, а при наложении второго этажа швов — на расстоянии 0,5-0,6 см. Нити отсекаем, кроме первого и последнего швов, тщательно отгораживаем кишки марлевыми салфетками и вскрываем вначале тонкую, затем толстую кишку на протяжении 4-5 см, отступая от линии шва не менее 1,5 см. Зажимами никогда не пользуемся и не видим никакой необходимости в них. Кровоточащие сосуды перевязываем. Просвет кишок обрабатываем 2%-ным раствором хлорамина, затем йодом и сшиваем узловыми швами вначале внутренние, а затем наружные края анастомоза. При наложении швов на наружные края, когда швы приходится завязывать снаружи, нить надо проводить у самого края слизистой на границе с подслизистым слоем. Анастомоз завершаем наложением двух рядов узловых серо-серозных швов.

Читайте также:  Покалывает мизинец на левой руке причины

Операцию заканчиваем подшиванием свисающего края сальника к культе поперечной ободочной кишки (перекрываем им анастомоз) и ушиванием раны париетальной брюшины. При возникновении трудностей ушивания париетальной брюшины в качестве пластического материала используем сальник.

Перед зашиванием раны брюшной стенки целесообразно вводить в брюшную полость 150 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с 500 000 ЕД пенициллина. Рану ушивают наглухо. Если хирурга смущает надежность наложенного анастомоза, то брюшную полость можно дренировать резиновыми полосками и тонкими синтетическими трубками, через которые при показаниях в послеоперационном периоде вводят лекарственные средства. Ни в коем случае нельзя подводить к анастомозу марлевые тампоны, они способствуют и являются причиной несостоятельности швов анастомоза и образования кишечных свищей. Досадно, когда хирург, иногда с большим стажем работы, говорит: «Хорошо, что поставил тампоны! Видите, как я и предполагал, развилась несостоятельность швов!». Он и не ведает, что сам явился причиной этой несостоятельности.

При раке поперечной ободочной кишки при локализации его в любом ее отделе нужно делать резекцию кишки. Мы не видим оснований к рекомендуемой в таких случаях некоторыми авторами правосторонней или левосторонней гемиколэктомии. Эти обширные и несомненно калечащие операции становятся необходимыми только в том случае, когда радикальное (с соблюдением онкологических правил) удаление поперечной ободочной кишки вместе с пораженными лимфатическими узлами вызывает па-рушение кровоснабжения других отделов толстой кишки.

Такие обширные операции должны рассматриваться как вынужденные и выполняться лишь при двух показаниях: онкологических и при нарушении кровоснабжения в связи с мобилизацией поперечной ободочной кишки. Обоснования А. М. Ганичкина к применению обширных резекции толстой кишки не очень убедительны.

Действительно, рак поперечной ободочной кишки может метастазировать через многочисленные анастомозы по системе правой толстокишечной артерии и даже в илеоцекальную группу лимфатических узлов. Но ведь рак этой локализации по соответствующим анастомозам может метастазировать и в ворота селезенки и в стенку желудка, однако из этого не следует вывод о необходимости сопровождать резекцию поперечной ободочной кишки спленэктомией или гастрэктомией. Если исходить из возможных вариантов метастазирования рака, тогда при раке желудка всем больным надо делать гастрэктомию, и такие предложения были, но они оказались нежизненными и не нашли применения.

Кстати, никакого труда сшивание концов поперечной ободочной кишки не представляет, так как после хорошей мобилизации можно свободно сшить углы ободочной кишки после полного удаления поперечной. Б. В. Петровский (1968) при раке поперечной ободочной кишки рекомендует делать ее резекцию, отступая от краев опухоли на 5-6 см.

После вскрытия брюшной полости в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводят 120-150 мл 0,25%-ного раствора новокаина и производят ревизию. Затем рассекают (с последовательным пережатием и перевязкой сосудов) желудочно-ободочную связку, кишку поднимают кверху и, отступая от края опухоли не менее 6-7 см, сходящимися к корню разрезами рассекают брюшину брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы после пересечения средней ободочной артерии у места ее отхождения в препарат отошли лимфатические узлы (рис. 82).

Перевязывают сосуды и брыжейку пересекают вплоть до кишки по линии разреза брюшины. А. Н. Рыжих (1968) при отсутствии метастазов в корне брыжейки считает возможным мобилизацию кишки без иссечения брыжейки. В бессосудистом месте отсекают сальник от кишки со стороны печеночного и селезеночного углов до уровня пересечения кишки. С обеих сторон на месте предполагаемого пересечения готовят площадку (не надо скелетировать стенку кишки) и накладывают по два зажима Кохера на каждую сторону и между зажимами кишку пересекают на толстой марлевой салфетке, смоченной раствором хлорамина. Препарат удаляют. Над зажимом должен выстоять участок кишки не менее 0,5 см. В противном случае кишка может выползти из зажима и осложнить дальнейший ход операции. Концы кишки смазывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. Важным условием для получения успеха является отсутствие натяжения кишки при сближении ее концов. После наложения анастомоза она должна свисать свободно. При малейших признаках натяжения надо мобилизовать один пли оба угла кишки.

Концы кишки сближают и накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов на расстоянии около 2,5 см от зажимов, нити срезают (кроме крайних) и в 0,5 см от первого накладывают второй ряд швов, после чего отсекают выстоящие над зажимами концы кишки, еще раз смазывают йодом и снимают зажимы. Предварительно отгораживают операционное поле салфетками. Далее узловыми швами сшивают края внутренней и наружной стенок анастомоза и накладывают два ряда серо-серозных швов. Ушивают рану брыжейки, подшивают сохранившиеся элементы желудочно-ободочной связки к кишке и производят туалет брюшной полости. Рану ушивают наглухо.

Надо признать рациональным правило, которого придерживается А. М. Ганичкин, — завершать операцию наложением временного свища на слепую кишку. Мы не пользуемся этим приемом, по необходимость в специальном дренировании кишки иногда ощущаем весьма выразительно.

При локализации рака в селезеночном и нисходящем отделах ободочной кишки техника операции отличается лишь условиями мобилизации и определенными трудностями при мобилизации селезеночного угла. Если эти трудности возникают, значит мал разрез и его следует расширить или дополнить поперечным.

При показаниях, о которых сказано выше, удаляют весь левый фланг кишки и поперечную ободочную кишку анастомозируют с сигмовидной (основные этапы этой операции представлены на рис. 83).

При операциях по поводу рака сигмовидной кишки больного целесообразно уложить в положение Трендэленбурга. Широко вскрывают брюшную полость, в корень брыжейки сигмовидной кишки вводят 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина, после чего выполняется ревизия, включающая тщательное ощупывание печени и осмотр других органов. Мы выполняем совет Cole, Roberts, Graham, С. А. Холдина о предварительной перевязке кишки на уровне рассечения (чуть ближе к опухоли) марлевыми тесемками или толстой ниткой. На уровне предполагаемого пересечения на протяжении 3-4 см приводящий и отводящий концы кишки освобождают от брыжейки и ближе к опухолевому концу перевязывают толстой лигатурой. Затем с обеих сторон рассекают брюшину брыжейки, начиная разрезы на 10-15 см проксимальнее и на 8-10 см дистальнее опухоли, и соединяют их дугообразно у корня брыжейки. У нижнего края разреза рану делают проникающей через толщу брыжейки. Тупфером отслаивают листки брюшины вверх и вниз и приступают к пережатию, пересечению и перевязке сосудов. При этом надо оставить неповрежденной верхнюю геморроидальную артерию (рис. 84). Перевязываются в местах пересечения кишки околокишечная аркада и питающие удаляемый отдел кишки сигмовидные артерии. Анастомоз конец в конец накладывают по вышеприведенным правилам. (Операция при раке нижнего отдела сигмовидной кишки будет описана в следующей главе, посвященной раку прямой кишки).

Множественные локализации рака толстой кишки могут потребовать расширенных операций вплоть до полного удаления толстой кишки. Если имеется возможность, то часть толстой кишки надо сохранить. А. А. Бритвин (1967) считает возможным делать одномоментную резекцию нескольких отделов кишки.

Множественные формы рака толстой кишки могут проявлять себя в последующие годы после радикальной операции, предпринятой по поводу одиночной опухоли. Описаны наблюдения многократного поражения раковым процессом различных отделов толстой кишки с интервалом в 5 и более лет (А. Н. Шабанов, 1967). Это обосновывает необходимость диспансерного наблюдения за больными после радикальных операций и раннего повторного вмешательства при появлении новой опухоли или рецидива.

Огромное значение для гладкого течения послеоперационного периода имеет обеспечение хорошей эвакуации содержимого толстой кишки. А. У. Нуров, Г. Д. Вилявин после резекции левой половины толстой кишки через задний проход проводят толстую резиновую трубку, конец которой устанавливают на 10-15 см выше анастомоза. Мы для этих целей применяем двойную трубку (одна из них тонкая) и 4-5 раз в сутки обеспечиваем промывание кишки антисептическим раствором. Было бы идеально, если бы после каждой резекции толстой кишки на любом уровне в послеоперационном периоде можно было обеспечить постоянное или хотя бы периодическое промывание толстой кишки. Число послеоперационных осложнений сократилось бы до минимума. Большое значение в этом отношении могут приобрести разгрузочные свищи, довольно широко применяющиеся за рубежом.

Операция Гартмана

Рак толстого кишечника – операции

Резекция сигмовидной кишки

Ссылка на основную публикацию
Конъюнктивит у 9 месячного ребенка чем лечить
Самая уязвимая часть населения — дети, и чем они младше, тем больше рисков. Это объясняется слабым иммунитетом и неразвитыми системами...
Кондуктивная глухота развивается в результате нарушения функционирования
Тугоухость — заболевание, проявляющееся снижением слуха и затрудненным восприятием разговорной речи. Встречается патология преимущественно у пожилых людей. Глухота и тугоухость...
Конкор с алкоголем совместим
Истории наших читателей Спасла семью от страшного проклятья. Мой Сережа уже год не пьет. Мы долго боролись с его зависимостью...
Конъюнктивит у детей чем лечить капли
Глазных капель для лечения конъюнктивита очень много. Однако опасность возникновения побочных реакций и серьёзных нарушений структуры и функций органа зрения...
Adblock detector