Неспецифический язвенный колит лекция

Неспецифический язвенный колит лекция

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемkingmed.ru

Похожие презентации

Презентация на тему: » ТЕМА ЛЕКЦИИ: Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Варианты клинического течения. Осложнения. Тактика лечения.» — Транскрипт:

1 ТЕМА ЛЕКЦИИ: Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Варианты клинического течения. Осложнения. Тактика лечения.

2 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Язвенный колит (ЯК) — это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. Результаты исследований воспаления кишечника в клинике и на животных показывают, что язвенный колит развивается от такого действия факторов среды, при котором теряется толерантность к нормальной кишечной флоре, если у организма-хозяина имеется соответствующая генетическая предрасположенность.

3 БОЛЕЗНЬ КРОНА (гранулематозный колит, гранулематозный энтерит) хроническое заболевание, характеризующееся неспецифическим гранулематозным трансмуральным регионарным воспалением любой зоны ЖКТ

4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЯК наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. В этих регионах частота возникновения ЯК (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на человек, составляя при этом в среднем 8-10 случаев в год. Распространенность ЯК (численность больных) составляет больных на жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет. Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из- за развития у ряда пациентов колоректального рака.

5 ЭТИОЛОГИЯ Точная этиология ЯК к настоящему времени неизвестна. Обсуждаются три основных концепции: — заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены.; — ЯК является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых ( триггерных ) факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов; — ЯК — это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу.

6 ПАТОГЕНЕЗ НЯК (Внегеномные факторы) Многие данные из наблюдений за больными, а также из экспериментов с животными указывают на то, что язвенный колит является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии

7 ПАТОГЕНЕЗ НЯК (Внегеномные факторы) Описания отдельных случаев, наблюдения в динамике и эпидемиологические исследования показывают, что нестероидные противовоспалительные препараты могут спровоцировать обострение язвенного колита. В качестве возможных механизмов называются: понижение выработки простагландина, защищающего слизистую, и стимуляция способности лейкоцитов к прикреплению и к миграции.

8 ПАТОГЕНЕЗ НЯК (Внегеномные факторы) Психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер язвенного колита. Получено достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи психологического стресса с повышенной заболеваемостью, и, возможно, с большей подверженностью инфекциям, которая обусловлена нарушением функциональных иммунных реакций. Было показано, что стресс запускает рецидивы колита у животных, вероятно, посредством уменьшения количества муцина толстой кишки и повышения проницаемости кишечника. Продолжительность стресса также может быть важной, ведь есть сведения, что риск обострении болезни повышается за счет долговременного, но не за счет кратковременного стресса

9 ПАТОГЕНЕЗ НЯК (Микробные факторы ) Наибольшее число свидетельств о связи микрофлоры толстой кишки с патогенезом язвенного колита накоплено при наблюдениях за животными, подвергнутыми генной инженерии и живущими в искусственной среде, в которой отсутствуют специфические возбудители. У этих животных развивается язвенный колит, если они входят в контакт с непатогенной бактериальной микрофлорой, характерной для толстой кишки, причем эта болезнь не развивается в стерильной среде, лишенной микробов. Более того, экспериментальный колит ослабевает, если животных лечат антибиотиками широкого спектра действия

10 ПАТОГЕНЕЗ НЯК (Иммунологические факторы ) При язвенном колите растет популяция В-лимфоцитов и плазмоцитов. Раньше это рассматривалось как доказательство гипотезы, согласно которой развитие язвенного колита зависит от антител и комплемента. Однако, в настоящее время самым важным нарушением и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии

11 КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК За характером клинического протекания ЯК: – острый, острый молниеносный, хронический рецидивный, хронический непрерывный; – за степенью тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый; – за распространенностью процесса: проктит, проктосигмоидит, левосторонний гемиколит, тотальный колит.

12 КЛАССИФИКАЦИЯ БК По локализацииПо локализации терминальный илеит терминальный илеит илеоколит илеоколит колит (включая поражение аноректальной зоны) колит (включая поражение аноректальной зоны) поражение высоких отделов тонкой кишки поражение высоких отделов тонкой кишки поражение пищевода, желудка поражение пищевода, желудка поражение ротовой полости, губ, языка поражение ротовой полости, губ, языка смешанное поражение смешанное поражение По характеру теченияПо характеру течения острая форма острая форма хроническая рецидивирующая хроническая рецидивирующая непрерывная непрерывная

13 КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА – выделение крови из прямой кишки; – частое опорожнение кишечника в небольшом объеме; – боль в животе появляется в 50 % больных. – вторичные психические расстройства (депрессия, анарексия, плохое настроение и др.);

14 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА анамнез; объективное обследование; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия; колоноскопия с прицельной биопсией; ультразвуковое обследование; рентгенологическое обследование ЖКТ с барием; ирригография; лабораторное обследование; бактериологическое обследование.

15 ЕНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Отек, гиперемия слизистой, появление грануляций на ее поверхности, отсутствие сосудистого рисунка. Слизистая оболочка легко ранимая, кровоточит. Язвы на фоне виспалительно измененной слизистой оболочки покрыты фибрином, гнойным экссудатом.

16 Эндоскопическая картина степени активности воспалительного процесса

19 Неспецифический язвенный колит, симптом «водосточной трубы». Ирригограма.

22 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

24 ОСЛОЖНЕНИЯ НЯК ректальное кровотечение острая токсическая дилятация перфорация стеноз псевдополипоз перерождение в рак

25 Осложнения БК со стороны желудочно-кишечного тракта Абдоминальный инфильтрат Межкишечные и кишечно-кожные свищи Абсцессы Стриктуры Кишечная непроходимость Парапроктит (при аноректальном поражении) Глубокие анальные трещины (при аноректальном поражении)

28 Перерождение в рак.

30 СВИЩИ ПРИ БК Наружные (кишечно-кожные) Межкишечные Перианальные Кишечно-пузырные Кишечно-вагинальные

31 УСЛОВНО ПОЗАКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЯК Група А осложнения, связанные с основным патологическим процессом в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания: поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома); кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит); суставов (моно- и полиартриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склерит, увеит)

32 УСЛОВНО ПОЗАКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЯК Група Б Осложнения, как следствие основного заболевания, патофизиологически обусловленные изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

33 УСЛОВНО ПОЗАКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЯК Група В осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

34 Системные аутоиммунные проявления БК Гангренозная пиодермия Афтозный стоматит Иридоциклит, увеит, эписклерит Артропатии (артриты, артралгии) Ревматоидный артрит Узловатаяя эритема Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит

35 . ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЯК Базисные препараты: 1.Препараты АСК и 5-АСК: 1. Препараты АСК и 5-АСК: сульфосалазин месалазин — L(действует при ph= 6,0) и S (эффективен при ph=7,0) формы; салофальк, олсалазин, мезакол; месаламин (пентаса).2.Глюкокортикоиды: системные — преднизолон, гидрокортизон; топические с малой биодоступностью- будесонид, буденофальк, флутиказон.

36 .Препараты резерва-иммуносупрессоры:. Препараты резерва-иммуносупрессоры: не селективные- азатиоприн, азафальк, 6-меркаптопурин, метатриксат; селективный — циклоспорин А (сандимум). 4. Новая биологическая антицитокиновая стратегия в лечении НЯК : стратегия в лечении НЯК : рекомбинантный антивоспалительный цитокин IL-10; естественный ингибитор провоспалительного цитокина IL1 — IL-1PA; рекомбинантный -интерферон- РЕАФЕРОН – ингибитор провоспалительного IФН — и др.

37 Вспомогательная терапия: парентеральное питание, коррегирующая, детоксикационная, ферментная, десенсибилизирующая, седативная терапия, плазмацитоферез и сорбционные методы, пробиотики, эмбриональная клеточная, баротерапия и др.

38 БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИ БОЛЕЗНИ КРОНА ЛЕГКОГО И СРЕДНЕГО ТЕЧЕНИЯ Легкое течение 5-АСК сульфасалазин 3- 4 г/ сутки или месалазин ( салофальк, пентаса) 3 г/сутки Среднетяжелое течение 5-АСК сульфасалазин 5-6 г/ сутки или месалазин ( салофальк, пентаса) г/сутки кортикостероиды преднизолон ( метипред) 1 мг/кг/ сутки Метронидазол г/сутки

39 БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ внутрь или в/в преднизолон 1-1,5 –2 мг / кг массы в сутки преднизолон 160 мг в/в метипред 250 –500 мг/ сутки в/в гидрокортизон (сукцинат, гемисукцинат) мг/ сутки в/в АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ципрофлоксацин и др мг х 2 раза в/в + метронидазол ( метрогил) 500 мг х 3 раза в/в Эффективность 40-50%

40 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА БК легкого течения толстой кишки-сульфасалазин терминальный илеит и илеоколит – 1-ая линия — будесонид (буденофальк) 2- ая линия месалазин (салофальк)- 4 г БК средней тяжести толстой кишки – системные стероиды терминальный илеит и илеоколит без системных проявлений- будесонид любой локализации с системными проявлениями- системные стероиды

41 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА тяжелая БК любой локализации –системные стероиды тяжелая БК со свищами- инфликсимаб (ремикейд) средне-тяжелая и тяжелая стероидорезистентная БК – инфликсимаб стероидозависимая БК любой тяжести – азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб

42 Выбор метода лечения (консервативное или хирургическое НЯК. Не существует безапелляционных критериев в выборе оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства, которые определяются не только распространенностью поражения, но и степенью выраженности клинических проявлений, эффективностью консервативной терапии, наличием осложнений и другими факторами.

43 Pastore R. Et al 1997; Hurst R.et al 1997: Yamamoto T. Et al % БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПОЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА НУЖДАЮТСЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Читайте также:  Когда можно делать обрезание

44 Абсолютные показания к хирургическому лечению больных НЯК Острые осложнения НЯК: Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон). Перфорация толстой кишки. Перитонит. Профузное кишечное кровотечение. Фульминантное течение НЯК при отсутствии эффекта от адекватной комплексной терапии на протяжении 7 – 10 суток. Тяжелое непрерывно рецидивирующее течение НЯК с тотальным поражением толстой кишки при отсутствии эффекта от адекватного комплексного консервативного лечения на протяжении 3-4 недель. Наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. Малигнизация

45 Относительные показания к хирургическому лечению больных НЯК Хронические непрерывно рецидивирующие формы НЯК длительностью больше 10 лет с тотальным поражением толстой кишки без тенденции к восстановлению морфологической структуры слизистой оболочки толстой кишки в связи с реальной угрозой малигнизации. Хронические рецидивирующие формы НЯК с тотальным поражением толстой кишки, рефрактерные к консервативной терапии. Непереносимость салицилов, препаратов резерва. Стероидозависимые и стероидорезистентные формы НЯК, требующие проведения кортикостероидной терапии на протяжении многих лет, снижение дозы которых на 15 – 20мг обуславливает рецидив болезни.

46 Hurst R, 1997; Аdler G, 2001 ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ НЯК ЯВЛЯЕТСЯ ТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ С НИЗКОЙ НАДАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОНКОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРНО- АНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

47 ПРИОРИТЕТНАЯ ЗАДАЧА Ввиду тяжести состояния больных и большой травматичности операцию колпроктэктомию, даже при наличии абсолютных показаний к удалению прямой кишки, следует считать не приемлемой. При развитии осложнений НЯК приоритетным является выполнение операции колэктомии с формированием илеостомы-резервуара, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивно- восстановительную операцию.

48 Операция формирования илеоанального резервуара при неспецифическом язвенном колите (схема)

49 Способ формирования тонкокишечного резервуара после колектомии и наданальной резекции прямой кишки.

50 РЕНТГЕНОГРАММА ТОНКОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА (М.П. Захараш)

51 Схема трансформации илеостомы-резервуара в илеоректальный анастомоз с сохранением резервуара (М.П. Захараш).

52 Этап трансформации илеостомы-резервуара в тонкокишечный резервуар (М.П.Захараш).

Лекция №7 (06.11.14)

НЯК –хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризуется геморрагически-гнойным воспалением. Мышечная стенка вовлечена в воспалительный процесс.

Эпидемиология:

· Возраст 20-40 лет

· Второй пик заболеваемости – старше 55 лет

· Самые высокие показатели смертности – в течение 1-го года болезни, из-за молниеносного течения и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака

Этиология:

1. Воздействие некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.

2. Аутоиммунное заболевание. При наличие генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против антигенов.

3. Заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы ЖКТ. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Патогенез:

1. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни.

2. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению.

3. Бактериальные и тканевые АГ вызывают стимуляцию Т и В лимфоцитов.

4. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием.

5. Выделение медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток.

Патологическая анатомия. Макроскопическая картина:

o В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок.

o По мере развития процесса нарастает деструкция слизистой оболочки, и образуются изъявления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя.

o Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов).

o При тяжелом хроническом течение заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры.

o Могут поражаться любые отделы кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер.

Клиническая классификация:

По протяженности процесса различают:

ü Дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита)

ü Левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба)

ü Тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки)

По выраженности клинических проявлений различают:

ü Легкое течение

ü Средней тяжести

ü Тяжелое течение

По характеру течения заболевания:

ü Молниеносная форма

ü Острая форма (первая атака)

ü Хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 месяцев)

ü Непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 месяцев при адекватном лечении)

Удельный вес выраженности клинических проявлений НЯК:

К моменту установления диагноза:

Ø У 20% пациентов – тотальный колит

Ø У 30-40% — левостороннее поражение

Ø У 40-50% — проктит или проктосигмоидит

Клиническая картина:

Местные симптомы:

Общие проявления токсемии:

· Снижение массы тела

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Клиническая картина проктита и проктосигмоидита:

o Часто манифестирует не диарея а запор

o Ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи, гноя, тенезмы.

Пациенты могут длительное время не замечать примесь крови в кале, общее состояние страдает мало, трудоспособность сохраняется.

Клиническая картина НЯК средней тяжести:

ü Учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови.

ü Схваткообразная боль в животе.

ü Субфебрильная температура тела.

ü Быстрая утомляемость.

ü У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы – артрит, узловатая эритема, увеит.

Клиническая картина тяжелого течения НЯК:

Ø Профузная диарея с примесью значительного количества крови.

Ø Схваткообразная боль в животе перед актом дефекации.

Ø Симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость).

Ø При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающее жизни – токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение.

Выраженность клинической симптоматики:

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

· Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки.

· Легкие атаки заболевания более характерны дистальным формам заболевания.

Осложнения НЯК:

Местные осложнения:

o Острая токсическая дилатация

o Профузные толстокишечные кровотечения

o Рак толстой кишки

Системные осложнения:

o Поражение печени (склерозирующий холангит)

o Поражение слизистой полости рта, кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия)

o Поражение суставов (острая артропатия, анкилозирующий спондилит)

Диагностика:

ü Клиническая картина болезни

ü Рентгенологические исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия)

Эндоскопическая диагностика:

Четыре степени воспаления в толстой кишке:

I степень (минимальная)характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная)определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная)характеризуется появлением и множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная),кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

Дифференциальный диагноз:

Ø Болезнью Крона

Ø Ишемическим колитом

Диагностика и наблюдение:

Амбулаторное наблюдение:

· Рентгенологическое исследование по Селлинка

Показания к госпитализации при язвенном колите:

o Токсический колит

o Подозрение на сепсис

Дифференциально-диагностические критерии:

Признак Язвенный колит Болезнь Крона
Кровь в кале Часто Редко
Перианальные поражения Редко Часто
Свищи Редко Часто
Токсическая дилатация Редко Часто

Лечение:

ü Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжести атаки, наличием местных и системных осложнений.

ü Консервативная терапия направлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса.

ü Дистальные формы язвенного колита чаще всего лечатся амбулаторно.

ü Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Диета:

Ø Пища больных должна быть калорийной и заключать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки.

Ø Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости.

Ø Это диета №4, 4Б, 4В.

Медикаментозная терапия:

1. Базисные препараты:

– Препараты 5-аминосалициловой кислоты

2. Вспомогательные препараты

Месалазин (5-АСК) иммунотропное действие:

· В высоких концентрациях ингибирует определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз).

· Благодаря своим антиоксидантным свойствам, месалазин оказывается способным улавливать свободные кислородные радикалы.

· Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов – интерлейкина-1 и интерлейкина-6 – в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов интерлейкина-2.

Стероидные гормоны:

Показания для проведения стероидной терапии:

o Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений

o Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования)

o Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита

Тактика стероидной терапии при тяжелой форме заболевания:

ü Лечение следует начинать с в/в введения преднизолона не менее 120 мг/сут, равномерно распределенного на 4-6 введений.

Читайте также:  Понижен ттг при беременности 1 триместр

ü Коррекция водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей.

ü Проведение гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии.

Буденофальк:

Ø Альтернатива преднизолону и гидрокортизону для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита.

Ø В каждой капсуле находится 350 микросфер, состоящих их будесонидина, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.

Ø Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4.

Ø Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида 4-6 раз в сутки.

Стероидная зависимость и резистентность:

· Гормональная зависимость – это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов.

· У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность.

· Согласно данным ГНЦК, гормональная зависимость формируется у 20-35% больных тяжелым язвенным колитом.

· Ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью принадлежит иммунодепрессантам.

Иммунодепресанты:

o 1 линия препаратов длительного применения 6 меркаптопурин и азатиоприн:

– Позволяют снизить и отменить гормоны у60-70% больных с гормональной зависимостью.

– Должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться.

Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг.

– Эффект можно ожидать к исходу 3-го месяца непрерывного приема.

– Дают мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше – 2-3 года и более.

o 2 линия препаратов для долгосрочной терапии является Метотрексат, который используют при непереносимости Азатиоприна или необходимости ускорить эффект:

– Вводят внутрь или в/м в дозе 30 мг/нед.

– Результат через 2-4 недели

o Циклоспорин может применяться внутрь, в/в в дозе 4-6 мг/кг массы тела с хорошим и быстрым эффектом, наступающим уже через 5-7 дней.

Хирургическое лечение язвенного колита:

Язвенный колит – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением, главным образом слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

Проблемы лечения ЯК:

Несмотря на современных медикаментозные схемы лечения ЯК до 30% пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми формами нуждается в колэктомии.

Частота развития ослоэнений: кишечное кровотечение – 4,5%; токсическая дилятация и перфорация – 6%.

Алгоритм диагностики ЯК:

ü Клинические критерии:

– Диарея с примесью крови

– Боли в животе в течение 8 недель

ü Микробиологические критерии:

– Отрицательные результаты поиска инфекционного агента

ü Эндоскопические критерии:

– Поражение прямой кишки

– Отсутствие сосудистого рисунка

– Множественные эрозии и сливающиеся язвы

– Непрерывность поражения кишки

Вероятный диагноз ЯК выставляется при наличии у больного всех 5 диагностических критериев.

Морфологические изменения в толстой кишке при язвенном колите:

Ø Воспалительная инфильтрация в слизистой и подслизистой основе

Ø Значительное полнокровие, небольшой отек

Ø Лимфатическая гиперплазия в поверхностных слоях

Ø Крипт-абсцессы – часто

Ø Секреция слизи нарушена значительно

Ø Метаплазия планетовских клеток – часто

Ø Саркоидные гранулемы отсутствуют

Ø Щелковидные язвы отсутствуют

Ø Дисплазия эпителия при хроническом течении заболевания

Оценка тяжести НЯК:

Симптомы Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула Менее 4 4-6 6 и более
Примесь крови в стуле Небольшая Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует 90
Потеря в весе Отсутствует Незначительная Выраженная
Гемоглобин > 110 г/л 90-110 г/л 35 мм/ч
Лейкоцитоз Отсутствует Умеренный Юные формы нейтрофилов

Осложнения ЯК:

Ø Кишечное кровотечение – 4,5%

Ø Токсическая дилятация – 4%

Ø Перфорация толстой кишки – 2%

Ø Малигнизация (при анамнезе более 15 лет – до 10%)

· Внекишечные проявления:

Ø Поражение печени – до 30%

Ø Острая артропатия – 15%

Ø Эписклерит – 5-6%

Ø Узловатая эритеми – 2-5%

Ø Гангренозная пиодермия – 1-2%

Показания к хирургическому вмешательству при ЯК:

o Неэффективность консервативного лечения

o Осложнения язвенного колита

o Рак на фоне язвенного колита

Плановые операции:

Основные проблемы:

ü Констатация неэффективности консервативного лечения

ü Срок выполнения операции

ü Хирургическая тактика

Схема интенсивной терапии при тяжелой атаке язвенного колита:

Ø Адекватная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг, парентерально).

Ø Инфузионная терапия (кристаллоиды 50 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 2- мл/кг/сут под контролем ОЦК, диуреза).

Ø Коррекция гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10% — 10 мл/кг/сут).

Ø Коррекция электролитных расстройств (хлористый кальций 50 мг/кг/сут, хлористый калий 200 мг/кг/сут).

Ø Антибактериальная терапия (1 ряд – Метронидазол в/в 1,5 г, Цефазолин 4г, 2 ряд – Ципрофлоксацин 200-400 мг).

Критерии резистентности к терапии:

Метаболические нарушения:

· Снижение массы тела более 20%

· Электролитные нарушения (калий плазмы ниже 3,5 ммоль/л)

· Гемоглобин менее 90 г/л

· Гематокрит менее 25%

· Общий белок менее 60 г/л (альбумины менее 30 г/л)

Кишечная симптоматика:

· Частый жидкий стул с примесью крови более 6-8 раз в сутки

Интоксикация:

Показания к операции при резистентных формах ЯК:

1. Гормонорезистентная форма:

– Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 2-3 недель

– Нарастание кишечной симптоматики

– Нарастание метаболических нарушений

2. Гормонозависимая форма:

Длительный (6 и более месяцев) прием ГКС для контроля кишечной симптоматики:

– Развитие побочных эффектов гормонов – снижение массы тела

Показания к операции: кишечные осложнения ЯК:

o Кишечное кровотечение

o Токсическая дилятация ободочной кишки

o Перфорация толстой кишки

Причины развития осложнений ЯК:

Объективные:

ü Молниеносная форма колита

ü Резистентность к проводимой комплексной консервативной терапии (в т.ч. преднизолон 2 мг/кг/сут)

Субъективные:

ü Несвоевременное установление диагноза

ü Недостаточная консервативная терапия

ü Неадекватная оценка состояния пациента, проведение инвазивных методов обследования (колоноскопия, ирригоскопия)

Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 12 | Нарушение авторских прав

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц

Куратор: Чолахян А.В.

Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.

Дата курации: 10.01.07 – 23.01.07.

Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.

Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.

Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.

Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит

При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.

На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.

Сведения о развитии настоящего заболевания

Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении – 3650 гр., рост – 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Сведения о профилактических прививках

БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь – 2000 г.

Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей

Отец: не работает

Общее состояние удовлетворительное. Масса – 30 кг., рост – 136 см., окружность головы – 53 см., окружность грудной клетки – 64 см.

Гармоничность развития – гармоничное.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии

Граница
Верхняя III ребро
Правая На 0,5 см выходит за правый край грудины
Левая На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
Читайте также:  Сильно болит зуб после чистки каналов

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Бронхофония не изменена.

Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.

Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненность в левой подвздошной области при пальпации.

2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)

4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам

6. Кал, соскоб на яйца глистов

8. УЗИ органов ЖКТ

9. RRS с м/о и биопсией

10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом

11. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка

11.12.2005. Ректороманоскопия – на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.

31.12.06. Серологическое исследование:

РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 – отр., О9 – отр.

РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом – отр.

РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом – отр.

РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера – отр., Зоне – отр.

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.

29.12.06. Анализ крови на электролиты

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. Анализ крови.

С-реактивный белок – 6 мг/л

Билирубин – 7,60 мкмоль/л

Глюкоза – 5,60 ммоль/л

Заключение: незначительное повышение АСТ

29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза

Альбумины – 64 отн. %

Лейкоциты – 6,4*10 3

Лимфоциты – 2,3*10 3

Эритроциты – 4,05*10 6

П-1, сегм. – 52, эоз. – 3, м. – 2, лим. – 42

Заключение: патологии не выявлено

31.12.06. Бак исследование

Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено

3.01.07. Анализ крови

ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.

Среднемолекулярные пептиды – 0,390 ЕД

Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.

Протромбиновое время – 16,7

Фибриноген – 2,53 г/л

Тромбиновое время – 17,2

Фибринолитическая активность – 3,30

Заключение: патологии не выявлено

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Эритроциты – 0-1 в поле зрения

Мышечные волокна – единичные

Клетчатка – умеренное количество

Крахмал – большое количество

Нейтральный жир – нет

Простейшие – обнаружены цисты лямблии

Яйца глистов не обнаружены

Реакция Грегерсена – положительная

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника

10.01.07. Морфологическое исследование

Биопсия слизистой прямой кишки – хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.

Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости.

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.

Обоснование окончательного диагноза.

На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.

Лечение и его обоснование

Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).

Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.

Витаминотерапия — показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин.

При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.

В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры — аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день; Компливит – 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).

Ссылка на основную публикацию
Непроизвольное внимание характеризуется
один из видов внимания, заключающийся в отражении предмета, явления без волевого усилия. В этом случае безусловноили условнорефлекторно внимание привлекается самим...
Нео пенотран свечи чем можно заменить
В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Нео Пенотран. Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного...
Необратимая контрацепция
Бывают обратимые методы контрацепции и необратимые. После применения необратимого метода контрацепции женщина больше не имеет возможности забеременеть. Как девочкам, так...
Непроизвольные подергивания мышц тела
Многие не расценивают непроизвольные подергивания мышц как нервный тик и считают, что они пройдут самостоятельно. В интернете практически невозможно найти...
Adblock detector