Перикард (околосердечная сумка), pericardium. Он состоит из двух слоев: наружного — фиброзного и внутреннего — серозного. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца. Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость,cavitas pericardidlis.
В перикарде различают три отдела: передний — грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, ligamenta sternopericardidca, занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами; нижний — диафрагмальный,сращенный с сухожильным центром диафрагмы; медиастинальный отдел (правый и левый) — наиболее значительный по протяженности.
В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными сосудами имеются пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда,sinus transversuspericardii, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда,sinus obliquus pericdrdii, находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом
Дата публикования: 2015-01-25 ; Прочитано: 8207 | Нарушение авторского права страницы
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его бóльшая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырёхкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.
Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Перикард, pericardium
Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца её количество резко увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него лёгочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между устьями полых вен перикардом не покрыты.
Полые вены и лёгочные вены покрыты серозным листком только частично.
В перикарде выделяют 5 отделов:
1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;
2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращён с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3) левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от неё сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.
Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение (рис. 6.23).
Рис. 6.23. Задняя стенка перикарда, его пазухи:
1 – n. phrenicus dexter, a., v. pericardiacophrenica; 2 — v. cava superior; 3 — стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 — v. cava superior; 5 — vv. pulmonales dextrae; 6 – pleura parietalis, pars mediastinalis; 7 – pericardium; 8 — v. cava inferior; 9 – линия перехода фиброзного перикарда на диафрагму; 10 – стрелка в sinus anterior inferior pericardii; 11 – диафрагмальная часть перикарда; 12 – контур пищевода; 13 – стрелка в sinus obliquus pericardii; 14 – pericardium; 15 — vv. pulmonales sinistrae; 16 – pulmo sinister; 17 – bifurcatio trunci pulmonalis; 18 — n. phrenicus sinister, a., v. pericardiacophrenica; 19 — pleura parietalis, pars mediastinalis; 20 – aorta ascendens; 21 — arcus aortae
При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.
В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи.
Пространство позади аорты и лёгочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола.
Так как аорта и лёгочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда во время кардиохирургической операции их можно обойти пальцем или толстой лигатурой (турникет). Затягивая лигатуру, можно на короткое время прекратить кровоток по аорте и лёгочному стволу и произвести необходимую манипуляцию.
Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми лёгочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.
В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.
Сердце, cor
В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и лёгочным стволом. Закруглённая верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.
Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и лёгким.
Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.
В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-рёберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).
Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушкó левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. Ниже бóльшую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая её часть слева представлена левым желудочком (рис. 6.24).
Рис. 6.24. Передняя стенка сердца после снятия перикарда.
1 – a., v. thoracica interna; 2 — n. phrenicus dexter, a., v. pericardiacophrenica; 3 — v. cava superior; 4 – a. pulmonalis; 5 — стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 6 – v. pulmonalis superior; 7 – atrium dextrum; 8 – auricula dextra; 9 – sulcus coronarius et a. coronaria dextra; 10 – ventriculus dexter; 11 – conus arteriosus; 12 – sulcus interventricularis anterior et ramus interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 13 – margo acutus; 14 – auricula sinistra; 15 – ventriculus sinister; 16 – apex cordis; 17 – margo obtusus (тупой край); 18 — pericardium; 19 — pleura parietalis, pars mediastinalis; 20 – radix pulmonis; 21 — vv. pulmonales superior; 22 — стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 23 — a. pulmonalis sinistra; 24 — truncus pulmonalis; 25 – n. laryngeus recurrens; 26 – lig. arteriosum; 27 – n. vagus; 28 — arcus aortae; 29 – перикард в месте перехода на крупные сосуды.
Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.
Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.
Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anterior a.coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.
Бóльшая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких.
Только в области нижнего межплеврального треугольника (поля) небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V рёбер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.
Задненижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica et vertebralis, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и задняя и верхняя поверхности левого и правого предсердий (рис. 6.25).
Рис. 6.25. Задненижняя поверхность сердца
1 – a. subclavia sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — v. pulmonalis superior sinistra; 5 — auricula sinistra; 6 — v. pulmonalis inferior sinistra; 7 – v. obliqua atria sinistra; 8 – atrium sinistrum; 9 — pericardium; 10 – sinus coronarius; 11 — ventriculus sinister; 12 — ventriculus dexter; 13 — sulcus interventricularis posterior et ramus interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 14 — sulcus coronarius et a. coronaria dextra; 15 – v. cava inferior; 16 — atrium dextrum; 17 – sulcus terminalis; 18 — v. pulmonalis inferior dextra; 19 — v. pulmonalis superior dextra; 20 — a. pulmonalis dextra; 21 — arcus aortae; 22 — v. cava superior; 23 – truncus brachiocephalicus.
Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми лёгочными венами. К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.
Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.
Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.
Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы
2.3. Поперечный синус перикарда (через вход в поперечный
синус проведен инструмент).
I — край отсеченного перикарда; 2—трахея; 3— аорта;
4 — дуга аорты; 5—сердце; 6—легочный ствол; 7—правое
ушко; 8—верхняя полая вена.
да, примыкая через него к медиальной поверхности
правого легкого. Большая часть передней поверхности
правого предсердия занята правым ушком (рис. 2.5).
Ушко имеет характерный вид треугольника с верши
ной у верхушки, широким основанием у тела предсер
дия и двумя гранями. Латерально основание ушка
переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку
правого предсердия. Мускулатура ее внутренней по
верхности построена по трабекулярному типу. Эта
часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от
основания верхней полой вены к передней поверхно
сти нижней полой вены, и носит название пограничной
борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее
стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел
принимает устья полых вен и называется синусом
полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел,
находящийся выше пограничной борозды, относится к
собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу
латеральная стенка заканчивается переходной склад
кой перикарда, покрывающей переднюю поверхность
правых легочных вен, где под устьями полых вен
расположена задняя межпред сердная борозда—
борозда Ватерстоуна, являющаяся местом «внедре
ния» межпредсердной перегородки сзади.
Вверху стенка предсердия «спускается» с медиаль
ной поверхности ушка к задней стенке восходящей
части аорты. В этом месте стенка правого предсердия
гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и
может быть легко отпрепарирована до фиброзного
кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается
передняя межпред сердная борозда, являющаяся ме
стом «внедрения» межпредсердной перегородки спере
ди. Далее влево стенка правого предсердия переходит
в переднюю стенку левого предсердия.
Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной)
стенки, можно изучить внутреннее строение правого
предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиаль
ную, или перегородочную, и переднюю поверхности,
или стенки правого предсердия. Дно предсердия обра
зует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Пос-
2.4. Схематическое изображение отделов и борозд сердца.
Передний листок перикарда удален.
1 — плечеголовной ствол; 2—переходная складка отсеченно
го перикарда; 3—правая плечеголовная вена; 4 — правый
диафрагмальный нерв; 5—правые подключичные артерия и
вена; 6—правое отверстие входа в поперечный синус пери
карда; 7—правая легочная артерия; 8—складка Риндрляй-
ша; 9—правая верхняя легочная вена; 10—корень правого
легкого; 11— правое предсердие; 12—ушко правого предсер
дия; 13 — передняя предсердно-желудочковая борозда; 14 —
правый желудочек; 15—артериальный конус; 16 — передняя
межжелудочковая борозда; 17—острый угол сердца; 18—
ушко левого предсердия; 19—левый желудочек; 20—
верхушка сердца; 21 — тупой угол сердца; 22 — корень левого
легкого; 23—левые верхние легочные вены; 24—левое отвер
стие входа в поперечный синус перикарда; 25—левая легоч
ная артерия; 26—легочный ствол; 27—артериальная связ
ка; 28—левый блуждающий нерв; 29—левая внутренняя
яремная вена; 30—левая общая сонная артерия; 31 — дуга
аорты; 32—левая плечеголовная вена.
