Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших — лица в возрасте 40-50 лет. В России высокая заболеваемость зарегистрирована в Брянской области (5,3 на 100 тыс. мужчин и 26,7 — на 100 тыс. женщин) и Краснодарском крае (соответственно 3,2 и 20,7). Прирост числа вновь выявленных больных со злокачественными опухолями ЩЖ с 2000 по 2005 г. составил 8,7 % у мужчин и 14,1 % — у женщин. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ достигло 6,5 на 100 тыс. населения (2,0 — для мужчин и 10,4 — для женщин).

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПРОФИЛАКТИКА

К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят:

• ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);

• прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);

• генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).

Примером влияния радионуклидов является возрастание заболеваемости РЩЖ у детей Белоруссии в 100 раз после аварии на Чернобыльской АЭС.

Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зобом ЩЖ. Частота выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20 %, поэтому больные с узловыми образованиями в ЩЖ относятся к группе повышенного риска.

Профилактика РЩЖ слагается из оперативного лечения узловых образований железы, восполнения алиментарного недостатка йода, особенно в эндемичных районах, ограничения показаний к лучевой терапии области головы и шеи в детском возрасте.

Патолого-анатомическая характеристика. Пути метастазирования

В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.

Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще — в легкие и кости.

Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %.

Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.

РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного — 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.

В таблице 14.1 приводится Международная гистологическая классификация ВОЗ для опухолей ЩЖ (1980).

Таблица 14.1. Классификация опухолей щитовидной железы

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТNМ (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Клиническая классификация TNМ

Т — первичная опухоль

Тх — оценка первичной опухоли невозможна. Т0 — первичная опухоль не обнаружена.

Все гистологические типы опухоли, за исключением анапластического рака, представлены ниже.

Т1 — опухоль размером >2 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы железы. Т2 — опухоль размером 2,1-4 см в наибольшем измерении, не

выходит за пределы железы. Т3 — опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная в пределах железы, или опухоль любых размеров с минимальным распространением за пределы железы (например, проникающая в грудиноключично-сосцевидную мышцу либо мягкие ткани вокруг железы): Т4а — опухоль любых размеров, которая распространяется за пределы капсулы железы и поражает подкожную клетчатку, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв;

Т4Ь — опухоль проникает через предпозвоночную пластинку собственной фасции или сдавливает сонную артерию и сосуды средостения.

Все случаи анапластического рака относят в группу Т4:

Т4а — резецируемая анапластическая опухоль в пределах железы.

Т4Ь — нерезецируемая анапластическая опухоль, выходящая за

пределы железы. Обратите внимание!

Опухоль может быть как одиночной, так и множественной (m). В последнем случае для классификации используют самый крупный узел. Примером служит следующее обозначение: Т2(т).

N — регионарные лимфатические узлы

? — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются:

Nla — метастазы в узлы VI уровня шеи: претрахеальные,

паратрахеальные и предгортанные; Nlb — метастазы в унилатеральные, контралатеральные или двусторонние лимфатические узлы шеи, а также узлы верхнего средостения. М — отдаленные метастазы

Мх — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 — отдаленных метастазов нет.

М1 — наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят частичное фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с удалением шести лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Особенности клинического течения и прогноза заболевания в зависимости от морфологической характеристики опухоли нашли свое отражение в принципах стадирования злокачественных опухолей ЩЖ. Следует обратить внимание на то, что все случаи анапластического рака относятся к IV стадии, а для дифференцированных форм в установлении стадии процесса имеет значение возраст пациента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании (рис. 14.1 и 14.2). Опухоль увеличивается медленно — с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.

При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается (см. рис. 14.1). Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования.

в

Рис. 14.1. Рак щитовидной железы (а-в)

Рис. 14.2. Рак щитовидной железы. Компьютерная томограмма

С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов) (рис. 14.2), при подозрении на медиастинальные метастазы — КТ средостения, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищеварительных путей. Для уточнения наличия отдаленных метастазов выполняют рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям — КТ), радиоизотопное исследование скелета.

УЗИ — обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи.

Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний.

Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли ив95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как ЩЖ, так и подозрительных в отношении метастазов лимфатических узлов шеи.

Информативность исследования повышается, если пункция подозрительного очага выполняется с УЗ-навигацией.

Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).

В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже — лучевой и лекарственный методы.

Хирургический метод — основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД 40-50 Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии — отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).

Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.

Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также

Читайте также:  Почему нет реакции на никотиновую кислоту

в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.

Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.

Прогноз РЩЖ зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания. При дифференцированном раке 10-летнее выздоровление отмечается в 98 % случаев. При недифференцированном раке большинство больных погибают в течение ближайших двух лет после лечения. Диспансеризация излеченных пациентов проводится в сроки, общие для всех больных III клинической группы.

Вопросы для самоконтроля

1. Какова распространенность РЩЖ?

2. Какие предопухолевые заболевания ЩЖ вы знаете?

3. Перечислите основные гистологические формы РЩЖ.

4. Назовите особенности метастазирования при РЩЖ.

5. Перечислите виды операций при РЩЖ.

6. Как меняется тактика лечения РЩЖ в зависимости от стадии и гистологического варианта опухоли?

ТЕРМИНОЛОГИЯ.

Учитывая многообразие терминов, обозначающих заболевания щитовидной железы и хирургические вмешательства на этом органе, есть необходимость представить номенклатуру патологии и операций на щитовидной железе с учетом современных отечественных и зарубежных публикаций, а также их аббревиатуру.

ЩЖ ― щитовидная железа.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) ― аутоиммунное органоспецифическое заболевание, проявляющееся классической «мерзенбургской триадой» симптомов. Проявления болезни обусловлены избыточной продукцией гормонов диффузно гиперплазированной ЩЖ.

ДТЗ с узлом ― вышеопределенное заболевание, при котором в ЩЖ на фоне диффузной гиперплазии пальпаторно и по данным ультразвукового исследования определяется узловое новообразование. Избыточная продукция гормонов ЩЖ осуществляется диффузно гиперплазированной тканью органа, что, в сомнительных случаях, может быть подтверждено данными сцинтиграфии ЩЖ.

Токсическая аденома (ТА) ― заболевание, проявляющееся клиническими признаками тиреотоксикоза, при котором в ЩЖ выявляется функционирующая (по данным радионуклидной сцинтиграфии) аденома на фоне слабо- или не поглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани, морфологически неизмененной или зобнотрансформированной.

Полиаденоматозный токсический зоб (ПТЗ) ― клинически и морфологически выявляются множественные токсические аденомы с различной локализацией, степенью увеличения ЩЖ и тиреотоксикоза.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) ― заболевание, в основе которого лежит органоспецифическая аутоиммунизация тиреоидными антигенами с продукцией антител и цитотоксических лимфоцитов, вследствие генетического дефекта системы иммунологического надзора.

Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) ― заболевание, проявляющееся в виде одиночного узлового новообразования ЩЖ без признаков нарушения ее функции (эутиреоз).

Многоузловой (полинодозный) эутиреоидный зоб (ПЭЗ) ― множественные доброкачественные узловые новообразования ЩЖ на фоне эутиреоза.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) ― злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени дифференцировки из А-, В- или С-клеток.

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) ― папиллярная, фолликулярная аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) ― опухоль, исходящая из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ, имеющих нейроэктодермальное происхождение, являющихся частью АПУД-системы.

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы (НРЩЖ или АРЩЖ) ― гигантоклеточный, мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающиеся чрезвычайно агрессивным течением.

Резекция доли ЩЖ ― минимальный объем операции на ЩЖ, заключающийся в удалении части ее доли.

Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) ― удаление доли ЩЖ вместе с перешейком.

Резекция долей ЩЖ ― удаление не более чем половины каждой доли ЩЖ вместе с перешейком.

Субтотальная резекция долей ЩЖ (СР долей ЩЖ) ― удаление половины и более объема долей ЩЖ с оставлением ткани с обеих сторон от трахеи.

Субтотальная резекция щитовидной железы (СР ЩЖ) ― полное удаление одной и резекция не менее чем половины другой доли ЩЖ.

Тиреоидэктомия (ТЭ) ― удаление всей ЩЖ.

Футлярно-фасциальная диссекция клетчатки шеи (ФФД) ― удаление в пределах фасциальных футляров всей жировой клетчатки с лимфоузлами вдоль сосудисто-нервного пучка шеи от основания черепа до подключичного пространства вместе с паратрахеальной и верхней медиастинальной клетчаткой и лимфатическими узлами. Другое название ― «щитовидный» вариант операции Крайла, в зарубежной литературе применяется термин «модифицированная шейная диссекция».

Операция Крайла (ОК) ― ФФД вместе с мышцами и внутренней яремной веной на соответствующей стороне шеи.

Медиастинальная лимфаденэктомия ― иссечение клетчатки и лимфатических узлов верхнего и среднего средостения через стернотомический доступ.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

История познания щитовидной железы (ЩЖ) уходит своими корнями во второе тысячелетие до н.э., когда китайскими врачами была описана струма. Эндемический зоб был известен древним грекам и римлянам. Гиппократ, Плиний Старший, Марко Поло описывали это заболевание. Парацельс в 16 веке впервые обратил внимание на связь эндемического зоба с кретинизмом и подчеркнул социальное значение этого заболевания.

Краткое описание внешнего вида ЩЖ впервые, в начале XV века, дал К.Гален. Более полно орган описан в трудах А.Везалия (1543). Название, сохранившееся до настоящего времени, предложено в 1656 г. Т. Вартоном (от латинского слова thyrоs ― названия небольшого греческого щита).

В 1836 г. Кинг (Th.W.King) первым выдвинул концепцию о внутрисекреторной активности ЩЖ, Claude Bernard в 1855 г. доказал, что железе свойственна инкреторная функция и что выделяемый ею секрет попадает в кровь, оказывая воздействие на организм. В 1835 г. Грейвс, а в 1840 г. К.Базедов описали клинические проявления повышенной функции ЩЖ. В 1880 г. Borneville описал врожденное отсутствие ЩЖ, назвав наступающее вследствие этого состояние микседемой. Kurt и Serano (1890) осуществили первые попытки лечить микседему пересадкой ЩЖ, наблюдая при этом временное улучшение состояния. Экстракт ЩЖ впервые применил для лечения микседемы у людей в 1891 г. Murray. E.Baumann в 1896 г отметил тесную связь между поступлениями йода в организм и функциональной активностью органа.

Основной гормон ЩЖ L-тироксин выделен и очищен Кендалом (Kendall) в 1915г.; после выделения в кристаллическом виде и определения химической структуры Харрингтону и Баргеру (Harington и Berger) в 1926 — 1927 гг. удалось синтезировать тироксин. Гораздо позднее в 1952 г. Gros и Pitt-Rivers доказали наличие второго тиреоидного гормона ― трийодтиронина. Применение J 131 для исследования ЩЖ и лечения её патологических состояний было введено Hertg с соавт. в 1938 г. и Hamilton с соавт. в 1939 г.

С середины XIX века начинается период становления и развития хирургии ЩЖ, который связан с именами Ревердена и Кохера. Жак Реверден (Reverdin Jaequs Louis, 1842 — 1929), видный швейцарский хирург и естествоиспытатель, окончив медицинский факультет Парижского университета в 1869 г., работал ассистентом в клинике Р.Гюйона. В период с 1870 по 1871 гг. участвовал в оказании помощи раненым во время франко-прусской войны. С 1876 г. он становится профессором общей и оперативной хирургии медицинского факультета Женевского университета. Ж.Реверден положил начало хирургии ЩЖ, впервые ввел в употребление выражение «mixoedeme postoperatoire».

Смешивание функций щитовидной и паращитовидных желез долгое время не позволяли получить объективных данных о роли ЩЖ в гомеостазе. Это приводило к большому числу осложнений, возникавших в результате хирургических вмешательств на ЩЖ. Открытие шведским ученым, профессором из Упсалы, Иваром Сэндстромом (Ivar Sandstroem) в 1880 г. эпителиальных телец у человека и животных, а также экспериментальное доказательство роли этих желез в жизни всего организма, представленное в 1891 г. Глеи, дали ощутимый толчок в развитии эндокринной хирургии. В 1882 г. в результате исследований венской школы Билькота (Billkoth) во главе с Вельфлером (Wolfler) и Айзельсбергом (von Eiselsberg) было выяснено, что тетания вызывается не удалением ЩЖ, а случайным иссечением эпителиальных телец.

Огромный вклад в развитие хирургии ЩЖ внес швейцарский хирург, профессор хирургической клиники в Берне Теодор Кохер (Theodor Kocher, 1841 — 1917). В 1865 г. Кохер окончил медицинский факультет Бернского университета, хирургическую подготовку получил в клиниках Т.Бильрота и Б.Лангенбека. С 1866 г. он ассистент, а затем профессор хирургической клиники в Берне. Им глубоко изучены проблемы асептики и антисептики, абдоминальной хирургии, травматологии. Опубликованное Т.Кохером руководство по оперативной хирургии переиздавалось пять раз (1892 — 1907) и было переведено с немецкого на другие языки, в том числе и на русский. Мировой известностью пользуются исследования Т.Кохера, касающиеся проблем зоба, тиреотоксикоза, зобного кретинизма, йодной терапии и профилактики тиреотоксикоза, сущности базедовой болезни. Им введен в употребление термин «Cachexia thyreopriva», разработана техника основных операций на ЩЖ. Для доступа к железе Т.Кохером предложен воротникообразный разрез, которым пользуются и сейчас большинство хирургов. Название операции «гемиструмэктомия» было введено Т.Кохером, который предложил удалять, для лечения базедового зоба, одну из боковых долей железы. Это предложение было вызвано тем, что после манипуляций на двух долях хирурги получали очень большое количество тетаний (в клинике Бильрота около 25 %). В 1900 г. Т.Кохер формулирует положение об оперативном лечении диффузного токсического зоба. Оно гласит: «… при оперативном лечении зоба у базедиков достаточно для достижения успеха устранить чрезмерный приток крови к функционирующим частям щитовидной железы, не обращая внимания на перерожденные части…». За работы по физиологии, патологии и хирургии ЩЖ Т.Кохеру была присуждена Нобелевская премия (1909). Возглавляемая им клиника в Берне стала своеобразным центром хирургии ЩЖ. На базе этой клиники совершенствовалась целая плеяда молодых хирургов. Т.Кохер являлся президентом Первого Международного конгресса хирургов (1905).

В 1906 г. американским хирургом Джорджем Крайлом (Crile George Washington, 1864 — 1943) для оперативного лечения метастазов рака органов головы и шеи предложена оригинальная методика операции, заключавшаяся в иссечении шейной клетчатки одновременно с иссечением первичной опухоли. Позднее методика операции, описанная Д.Крайлом, стала использоваться при метастазах опухолей верхних дыхательных путей, слюнных желез, ЩЖ. С 1900 г. Д. Крайл возглавлял хирургическую клинику в Кливленде (штат Огайо), уделяя большое внимание разработке вопросов хирургии зоба и базедовой болезни («базедовой смерти»), а также патогенеза, профилактики и лечения операционного шока. В 1917 – 1918 гг. он организовал и возглавил военный госпиталь в Руане.

Большое влияние на развитие хирургической эндокринологии в США оказала деятельность Уильяма Мейо (Mayo William Worrall, 1819 — 1911) и его сыновей ― Уильяма Джеймса и Чарлза Мейо). Известность У.У.Мейо связана с его жизнью и деятельностью в Рочестере, где из маленькой больницы на двадцать семь коек, построенной по его проекту в 1889 г., со временем, благодаря стараниям его сыновей вырос всемирно известный медицинский комплекс, носящий его имя. В широкий круг проблем, интересовавших братьев Мейо входили и вопросы хирургического лечения заболеваний ЩЖ. На эту тему опубликовано более пятисот научных работ, не утративших своей актуальности и по сей день.

Читайте также:  Клиника сердечно сосудистых заболеваний в москве

В России первая струмэктомия была произведена Н.И. Пироговым в 1847 г. по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н.И. Пирогов: « Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины . ».

Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Николай Александрович Вельяминов (1855 – 1921). Им, впервые в России, в 1886 г. выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). Интересно отметить, что впервые в мире субтотальную резекцию ЩЖ по поводу ДТЗ произвел Miculicz в 1885 г. Предложенный им хирургический метод состоял в двусторонней клиновидной резекции ЩЖ после перевязки верхних щитовидных артерий. Операция Микулича модифицирована и усовершенствована А.В.Мартыновым, Crile, Lahey и др., которые увеличили объём резекции, что повысило радикальность операции. В 1902 году Кохер описывает радикальный оперативный метод, считающийся классическим, состоящим в субтотальной резекции ЩЖ после перевязки четырех щитовидных артерий.

Важная роль в становлении и развитии эндокринной хирургии в России принадлежит Сергею Петровичу Фёдорову (1867 — 1936) ― хирургу-клиницисту, профессору, заслуженному деятелю науки РСФСР. В 1886 году, после окончания гимназии С.П.Фёдоров поступает на медицинский факультет Московского университета. С 1892 года он становится ординатором клиники факультетской хирургии А.А.Боброва. С 1895 года он ассистент кафедры факультетской хирургии, в дальнейшем ― приват-доцент клиники для преподавания курса хирургических болезней. С 1903 года С.П.Фёдоров возглавляет Госпитальную хирургическую клинику Медико-хирургической академии, а с 1909 года становится лейб-хирургом Его Императорского Величества. С 1920 года в клинике профессора Фёдорова широко практикуются оперативные вмешательства на ЩЖ. В отдельные месяцы двадцатых годов резекции ЩЖ составляли в клинике от 10 до 20 % всех выполняемых оперативных вмешательств. 15 марта 1920 года С.П.Фёдоровым впервые в России предпринята попытка аллотрансплантации ткани ЩЖ.

Существенный вклад в развитие хирургии органов эндокринной системы внес Владимир Андреевич Оппель (1872 — 1932). Советский хирург, профессор, один из основоположников военно-полевой хирургии, Владимир Андреевич особое внимание уделял хирургическому лечению патологии желёз внутренней секреции. Им предложен ряд новых и оригинальных операций в этой области: удаление доли ЩЖ вместе с частью паращитовидных желёз (тиреопаратиреоэктомия по В.А.Оппелю) для лечения анкилозирующего полиартрита; резекция хвоста поджелудочной железы; удаление надпочечника при самопроизвольной гангрене стопы.

Большую роль в становлении отечественной эндокринологии сыграл также Василий Гаврилович Баранов советский эндокринолог, академик АМН СССР (1960г). Научную деятельность В.Г. Баранов начинал под руководством Я.А. Ловицкого, В.В. Савича и А.Ф. Ланга. С 1952 года В.Г. Баранов заведует лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы человека Института физиологии имени Павлова АН СССР. С 1956 г. руководит отделом эндокринологии института акушерства и гинекологии АМН СССР, а с 1963 г. одновременно и кафедрой эндокринологии ГИДУВ (Ленинград), базирующейся, в то время, в больнице им. Куйбышева (ныне ― Мариинская больница). Научные работы В.Г. Баранова посвящены вопросам физиологии эндокринного аппарата, изучению заболеваний, связанных с нарушением деятельности желез внутренней секреции, нервной регуляции эндокринных функций. В исследованиях, проводимых В.Г. Барановым и руководимыми им коллективами, показана роль гипоталамуса и гипофиза в патогенезе диффузного токсического зоба; большое внимание уделено изучению сахарного диабета. В.Г. Баранов был председателем Всесоюзного научного медицинского общества эндокринологов, редактором журнала «Проблемы эндокринологии и гормонотерапии».

Разработку вопросов хирургической эндокринологии в России осуществлял Олег Владимирович Николаев (1903 — 1980). Крупный советский хирург-эндокринолог, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, Олег Владимирович с 1931 по 1974 годы возглавлял хирургическое отделение института экспериментальной эндокринологии. Во время Великой Отечественной войны О.В. Николаев был хирургом-консультантом эвакогоспиталя г.Челябинска (1942), по поручению Н.Н. Бурденко руководил клинической группой по испытанию отечественного пенициллина во фронтовых условиях. О.В. Николаев опубликовал свыше 250 научных работ, в том числе 10 монографий, посвященных различным вопросам хирургической эндокринологии: разработке хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга, опухолевых заболеваний коры и мозгового слоя надпочечников, инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, первичного гиперпаратиреоза. В 1951 г. им предложен метод хирургического лечения диффузного токсического зоба ― субфасциальная субтотальная резекция ЩЖ с оставлением участков ткани железы в трахеопищеводных бороздах. До этого времени большинство хирургов при ДТЗ выполняли двухэтапные резекции ЩЖ, предложенные клиникой Мейо в 1920 г., а позднее ― Н.Е. Малюгиным и А.П. Красовским. В 1951 г. Lahey описана техника субтотальной резекции ЩЖ с выделением возвратного нерва. Методика операции по Николаеву завоевала признание как доступная широкому кругу хирургов, технически несложная и предупреждающая специфические осложнения, связанные с повреждением возвратных нервов.

Елизавета Сёменовна Драчинская в 1948 г. описала разработанный ею метод субтотальной резекции ЩЖ при базедовой болезни. По методике Е.С. Драчинской оставляется участок ткани железы у верхнего полюса одной из долей ЩЖ. Данная методика получила дальнейшее развитие в клинике кафедры госпитальной хирургии Ленинградского Педиатрического Медицинского Института. С приходом на заведование кафедрой профессора Льва Николаевича Камардина (1929 — 1991) в 1972 г. клиника, базирующаяся в больнице им. Куйбышева, наряду с общехирургическим профилем, становится центром хирургического лечения заболеваний ЩЖ. В исследованиях Л.Н. Камардина и руководимого им коллектива широко освещены вопросы предоперационной подготовки больных с осложненными формами токсического зоба, показания к хирургическому лечению первичного и вторичного аутоиммунного тиреоидита, диагностики и хирургического лечения рака ЩЖ. Большое внимание уделялось проблеме повторных операций на ЩЖ при рецидиве зоба. Опыт клиники госпитальной хирургии в настоящее время значительно превышает 20 000 операций. Многочисленные монографии, статьи в российских и зарубежных журналах, авторефераты кандидатских и докторских диссертаций, защищённых на кафедре, отражают научно-практическую работу коллектива единомышленников.

Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, которая возникает в клетках щитовидной железы.

Железа имеет две доли, левую и правую, доли соединены перешейком, иногда от перешейка вверх отходит дополнительная доля — пирамидальная. Расположена железа в нижней трети шеи, по передней поверхности, форма железы напоминает бабочку.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, которые регулируют множество жизненно важных функций: обмен веществ, сердечный ритм, артериальное давление, температуру тела.

До 1990 года рак щитовидной железы был относительно редким онкологическим заболеванием. С начала 1990-х годов отмечен устойчивый рост заболеваемости во всех возрастных группах. С 1992 года была установлена связь роста заболеваемости раком щитовидной железы у жителей южных регионов Беларуси и прилегающих регионов Российской Федерации с радиационным загрязнением этих территорий — в первую очередь радиоактивным йодом, после катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Увеличение заболеваемости в последние десятилетия также связано с появлением новых, ранее не доступных, технологий, которые позволяют выявлять мелкие опухолевые образования в щитовидной железе.

Симптомы рака щитовидной железы

На ранних стадиях рак щитовидной железы обычно не вызывает никаких жалоб. Но по мере роста опухоли могут появляться следующие симптомы:

  • появление плотного узла в области щитовидной железы;
  • осиплость голоса;
  • затруднение при глотании;
  • боль в шее и горле;
  • увеличение лимфатических узлов шеи;
  • сухой кашель, чувство першения, «царапания» в горле, или за грудиной.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Если у вас появились какие-либо из вышеописанных симптомов, и жалобы сохраняются более 2 недель, необходима консультация специалиста. Рак щитовидной железы является не самым распространенным заболеванием, поэтому врачу может потребоваться изучить и другие причины ваших жалоб.

В клинике Рассвет высокопрофессиональные специалисты (онколог, эндокринолог, терапевт) работают в одной слаженной команде, это позволяет нам поставить диагноз и начать лечение в кратчайший срок, при этом избежать лишних обследований.

Причины возникновения рака щитовидной железы

Что именно вызывает рак щитовидной железы пока точно не установлено. Рак возникает тогда, когда клетки щитовидной железы претерпевают генетические изменения (мутации). Мутации позволяют клеткам быстро расти и размножаться, они становятся злокачественными. Накапливающиеся атипичные (злокачественные) клетки образуют опухоль щитовидной железы. В дальнейшем эти злокачественные клетки могут проникать в близлежащие ткани и распространяться по всему телу. Это называется метастазированием.

Различают спорадический рак щитовидной железы (возникший из-за каких-то внутренних причин) и радиоиндуцированный рак, возникший из-за воздействия радиации, в первую очередь радиактивного изотопа йода. В качестве примеров радиоиндуцированного рака можно привести пример роста заболеваемости раком щитовидной железы на территориях, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС и в Японии, после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Радиоиндуцированный рак отличается от спорадического более агрессивным течением и большей частотой метастазирования.

Виды рака щитовидной железы

От вида рака щитовидной железы зависит тактика лечения и прогноз дальнейшей жизни. Различают следующие виды рака щитовидной железы:

  • Папиллярный ракщитовидной железы. Наиболее распространенная форма, около 80-85% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Эта опухоль возникает из фолликулярных клеток, вырабатывающих и накапливающих гормоны щитовидной железы. Папиллярный рак щитовидной железы может развиться в любом возрасте, но чаще заболевают люди в возрасте от 30 до 50 лет.
  • Фолликулярный рак щитовидной железы. Также возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы. Обычно им болеют люди в возрасте старше 50 лет. Редкой и более агрессивной формой фолликулярного рака является гюртле-клеточный рак щитовидной железы.
  • Медуллярный рак щитовидной железы. Возникает в С-клетках щитовидной железы, которые вырабатывают гормон кальцитонин. Повышенный уровень кальцитонина в крови может быть сигналом рака щитовидной железы даже на очень ранней стадии. Некоторые генетические синдромы повышают риск развития этого вида рака щитовидной железы.
  • Анапластический рак щитовидной железы. Редкий и агрессивный вид рака. Отличается быстрым ростом и очень трудно поддается лечению. Анапластический рак щитовидной железы обычно возникает у взрослых в возрасте 60 лет и старше.
  • Лимфома щитовидной железы. Очень редкая форма опухолей щитовидной железы. Лимфома развивается из клеток иммунной системы, расположенных в тканях щитовидной железы. Обычно возникает в пожилом возрасте.

Важно знать, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы излечим. Чем раньше выявлена опухоль, тем лучше результаты лечения.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

К факторам, которые могут повысить риск развития рака щитовидной железы, относят:

  • Воздействие высокихдозрадиации. Проведение лучевой терапии в области головы и шеи, воздействие радиационного загрязнения от таких источников, как аварии на атомных электростанциях или испытания ядерного оружия.
  • Наследственные синдромы. Генетические синдромы, повышающие риск развития рака щитовидной железы. Включают семейный медуллярный рак щитовидной железы и синдром множественной эндокринной неоплазии.
  • Женскийпол. Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Читайте также:  Контурная пластика ногинск

Может ли опухоль возобновить свой рост после лечения?

Возобновление роста опухоли после лечения называется рецидивом.

Несмотря на лечение, в некоторых случаях рак щитовидной железы может вернуться, даже если щитовидная железа была удалена полностью. Это может произойти, если микроскопические раковые клетки вышли за пределы щитовидной железы до ее удаления и остались в окружающих тканях или лимфатических узлах.

Рецидив рака щитовидной железы может проявиться в:

  • тканях щитовидной железы, оставленных во время операции (локальный рецидив);
  • лимфатических узлах шеи (регионарные метастазы);
  • других частях тела (отдаленные метастазы).

Рецидив рака щитовидной железы также можно вылечить. Важно выявить его на самом раннем этапе. Для этого, после лечения, пациенты должны оставаться под квалифицированным наблюдением онколога и эндокринолога.

Врачи клиники Рассвет назначат проведение необходимых анализов крови и сканирования щитовидной железы через определенные временные интервалы — для правильного наблюдения после лечения и выявления ранних признаков рецидива.

Как предотвратить рак щитовидной железы?

Не установлено, что является причиной большинства случаев рака щитовидной железы, поэтому у людей со средним риском заболевания нет возможности предотвратить эту болезнь.

Профилактика для людей с высоким уровнем риска

Взрослым и детям с наследственной мутацией генов, повышающей риск развития рака щитовидной железы, часто рекомендуется делать профилактическую операцию на щитовидной железе (профилактическая тиреоидэктомия).

Подробную информацию о необходимости профилактической операции на щитовидной железе и необходимом генетическом исследовании вы можете получить на консультации онколога клиники Рассвет.

Профилактика для людей, проживающих вблизи атомных электростанций

Выброс радиоактивных загрязнений в результате аварии на атомной электростанции может привести к развитию рака щитовидной железы. Если вы живете недалеко от атомной электростанции, в случае аварии вам и вашей семье следует принять таблетки йодистого калия, чтобы предотвратить проблемы с щитовидной железой. Для получения более подробной информации в случае возникновения экстренной ситуации следует обратиться в отдел по управлению чрезвычайными ситуациями вашей области или по месту жительства.

Диагностика рака щитовидной железы

Для диагностики рака щитовидной железы используются следующие тесты и процедуры:

  • Физикальный осмотр. Это осмотр врачом, во время которого оцениваются физические изменения в щитовидной железе и проводится опрос — в том числе о факторах риска, таких как чрезмерное воздействие радиации и семейный анамнез опухолей щитовидной железы.
  • Анализ крови на гормоны щитовидной железы. Тесты крови помогают определить нормально ли работает щитовидная железа.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Это взятие образца ткани щитовидной железы при помощи введения в патологический участок щитовидной железы тонкой иглы. При этом игла устанавливается под контролем ультразвукового датчика — для точного введения иглы в цель. Полученные с помощью иглы образцы ткани анализируются в лаборатории на предмет выявления раковых клеток.

  • Различные визуализирующие исследования. Это методики, которые позволяют определить, распространился ли рак за пределы щитовидной железы. Методы включают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
  • Генетическое тестирование. У некоторых людей с раком щитовидной железы могут наблюдаться генетические изменения, которые могут быть связаны с другими формами рака эндокринной системы. При наличии семейной истории опухолевых процессов щитовидной железы врач может рекомендовать генетическое тестирование — для выявления генов, повышающих риск заболевания раком.

Лечение рака щитовидной железы

Варианты лечения рака щитовидной железы зависят от типа и стадии заболевания, общего состояния здоровья и предпочтений пациента.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы

Большинству пациентов с раком щитовидной железы делают операцию по удалению всей или большей части щитовидной железы.
Операции, используемые для лечения рака щитовидной железы, включают:

  • Удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия). В большинстве случаев для лечения рака щитовидной железы проводится полное удаление щитовидной железы. Эта операция, как правило, выполняется через небольшой разрез (около 4 см) в основании шеи, что позволяет получить адекватный доступ к щитовидной железе. При аккуратно выполненном разрезе на шее остается малозаметный рубец. Существуют методики удаления щитовидной железы через доступ из подмышечной впадины или через дно полости рта. Эти доступы не оставляют рубца в области шеи, но являются более травматичными, и должны применяться индивидуально, принимая во внимание особенности и запросы пациентов. При удалении щитовидной железы очень важно аккуратно удалить ткань железы вокруг паратиреоидных желез, чтобы снизить риск их повреждения. Также крайне важным является сохранение возвратных гортанных нервов. Эти нервы обеспечивают движение голосовых складок и функцию голоса.
  • Удаление лимфатических узлов шеи. В некоторых случаях при удалении щитовидной железы может потребоваться удаление увеличенных лимфатических узлов шеи — для проверки их на наличие раковых клеток.
  • Удаление половины щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). В некоторых ситуациях, когда рак щитовидной железы очень мал, хирург может удалить только одну долю щитовидной железы.

Решение об удалении всей щитовидной железы или ее части, а также решение об удалении лимфатических узлов зависит от множества факторов и принимается индивидуально.

В клинике Рассвет вы можете получить квалифицированную консультацию онколога с определением лечебной тактики в вашем случае.

Гормональная терапия при раке щитовидной железы

После тиреоидэктомии пациенты принимают препарат левотироксин (Левоксил, L-тироксин и др.) в качестве гормона щитовидной железы в течение всей жизни.

Это лекарство имеет два преимущества: оно поставляет недостающий гормон, который обычно вырабатывает щитовидная железа, и подавляет выработку стимулирующего щитовидную железу гормона (TSH) из гипофиза. Это важно, так как высокий уровень TSH может стимулировать рост оставшихся раковых клеток.

После операции необходимо сдавать анализы крови раз в несколько месяцев, чтобы проверить уровень гормонов щитовидной железы, пока врач не подберет нужную дозировку.

Радиойодтерапия при раке щитовидной железы

Это метод лечения, при котором используются большие дозы радиоактивного йода.

Лечение радиоактивным йодом обычно проводится после тиреоидэктомии — с целью уничтожения оставшихся тканей щитовидной железы, а также возможных микроскопических участков рака, которые не были удалены во время операции.

Радиойодтерапия может также использоваться для лечения рецидива рака щитовидной железы, возникшего после лечения, или рецидива с распространением на другие участки тела.

Лечение радиоактивным йодом происходит в виде приема капсулы. Радиоактивный йод в основном поглощается нормальными и раковыми клетками щитовидной железы, поэтому риск повреждения других клеток организма минимален.

Большая часть радиоактивного йода выводится из организма с мочой в первые несколько дней после лечения. Пациенту дают инструкции по мерам предосторожности, которые необходимо соблюдать в течение этого времени, чтобы защитить других людей от радиации. Например, необходимо временно избегать тесного контакта с другими людьми, особенно с детьми и беременными.

Лучевая терапия при раке щитовидной железы

Лучевую терапию можно проводить снаружи, с помощью аппарата, испускающего высокоэнергетические лучи, например, рентгеновские (дистанционная лучевая терапия). Это лечение обычно проводится в течение нескольких минут за один раз, пять дней в неделю, в течение примерно пяти недель. Во время процедуры пациент лежит неподвижно на столе, пока машина движется вокруг него.

Дистанционная лучевая терапия может быть альтернативой, если вы не можете пройти операцию, или рак щитовидной железы продолжает расти после лечения радиоактивным йодом. Лучевая терапия также может быть рекомендована после операции, если существует повышенный риск рецидива.

Химиотерапия при раке щитовидной железы

Химиотерапия — это медикаментозное лечение, при котором используются специальные препараты для уничтожения раковых клеток. Обычно она проводится в виде инфузии через вену.

Химиотерапия обычно не используется при лечении рака щитовидной железы, но может принести пользу некоторым пациентам, которые не реагируют на другие методы лечения. Для людей с анапластическим раком щитовидной железы химиотерапия может применяться вместе с лучевой терапией.

Таргетная терапия при раке щитовидной железы

Таргетная терапия использует препараты, которые атакуют специфические рецепторы в раковых клетках. Эти препараты блокируют сигналы, стимулирующие рост и деление раковых клеток. Они используются у людей с распространенным раком щитовидной железы, который поражает отдаленные органы.

Таргетные препараты, используемые для лечения рака щитовидной железы:

  • Кабозантиниб
  • Сорафениб
  • Вандетаниб.

Поддерживающая (паллиативная) помощь при раке щитовидной железы

Паллиативная помощь — это специализированная медицинская помощь, направленная на облегчение боли и других симптомов серьезного заболевания. Специалисты по паллиативной помощи работают с пациентом, его семьей и сотрудничают с другими врачами, чтобы обеспечить уровень поддержки, дополняющий текущий уход.

Когда паллиативный уход используется вместе с другими соответствующими видами лечения, больные раком чувствуют себя лучше и живут дольше.

Паллиативная помощь в клинике Рассвет предоставляется командой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов. Команды паллиативной помощи стремятся улучшить качество жизни людей с онкологическими заболеваниями. Эта форма ухода предлагается наряду с лечебными или другими видами лечения.

Советы пациентам, которым поставлен диагноз рак щитовидной железы

Онкологический диагноз может быть подавляющим и пугающим. Каждый находит свой собственный способ справиться с этим ударом. Попробуйте следовать нашим рекомендациям, чтобы облегчить свое психоэмоциональное состояние и найти новые силы для борьбы с болезнью.

Узнайте достаточно информации о раке щитовидной железы, чтобы принимать решения о своем лечении. Попросите вашего врача подробно описать ваше заболевание — тип, стадию и варианты лечения. Используйте эти данные для получения более подробной информации. Узнайте у врача о надежных информационных интернет-ресурсах.

Свяжитесь с другими пострадавшими от рака щитовидной железы. Вы можете найти утешение в общении с людьми, которые находятся в той же ситуации. Спросите своего врача о группах пациентов, или общайтесь через интернет-сообщества.

Делайте все что можете для поддержания своего здоровья. Вы не можете контролировать развитие рака щитовидной железы, но можете принимать меры для поддержания общего здоровья во время лечения и после него. Например, соблюдайте здоровую диету, включите в рацион как можно больше фруктов и овощей, будьте физически активны, старайтесь высыпаться.

Ссылка на основную публикацию
Рак мочевого пузыря код по мкб
Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия Алкилирующие средства Карбоплатин* Бластокарб Карбоплатин-Тева Карбоплатин-Эбеве Кемокарб Тиотепа* Тиотепа-Тиоплекс Тиофосфамид лиофилизированный для инъекций Циклофосфамид*...
Разные виды волос
В подтверждение слов Коко Шанель "Чтобы быть незаменимой, нужно все время меняться", мы постоянно стремимся выпрямить волнистые волосы, завить прямые,...
Разные складки на ножках у ребенка
Прежде, чем новорожденного и маму выпишут с роддома, необходимо научиться правильному уходу за малышом. Обычно в этом помогают неонатологи и...
Рак носоглотки причины
Рак носоглотки – злокачественная опухоль носовой части глотки. Может проявляться заложенностью носа, беспричинными носовыми кровотечениями, болями в зоне носоглотки и...
Adblock detector