Голотопия:в надчревной и пупочной областях.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.
Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки
располагается между привратником желудка и верхним изгибом
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в на-
чальной, мезоперитонеально в средней частях.
Скелетотопия – L1.
Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже-
лудочной железы, спереди антральная часть желудка.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует
более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего
до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный
проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке
двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола-
гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором
открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и
справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и
мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и
петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет
от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади
нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе-
ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под-
вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч-
ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди
и снизу петли тонкой кишки.
Дата публикования: 2015-02-03 ; Прочитано: 724 | Нарушение авторского права страницы
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.
Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.
Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Кровоснабжение
Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.
Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.
После того как игла вытянута из двенадцатиперстной кишки, ее культю закрывают швом по типу кисетного. Концы нити затягивают и завязывают. В. Если хирург сомневается в надежности полученного шва, можно добавить еще 2-3 узловых шва, как показано на рисунке. С. Завершают ушивание культи двенадцатиперстной кишки классическим кисетным швом. D. Для погружения первого кисетного шва второй кисетный шов затягивают. Если культя двенадцатиперстной кишки ушита правильно, в оментопластике нет необходимости. Лишь в случае сомнения в надежности ушивания культи его дополняют оментопластикой, как показано на рисунке. Простое и надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки производят с помощью узловых двухрядных шелковых или хлопковых швов. А. Первый ряд швов накладывают, захватывая всю стенку двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги предпочитают выполнять этот шов хромированным кетгутом. В. Ушивание дополняют рядом инвагинирующих шелковых или льняных серозно-мышечных швов. С. Линия швов завершена. Некоторые хирурги ушивают двенадцатиперстную кишку двойным кисетным шелковым или хлопковым швом. А. Наложен кисетный шов. В. Наложен второй кисетный шов, первый шов инвагинируют. С. Культя двенадцатиперстной кишки ушита. Таким способом можно ушивать культю двенадцатиперстной кишки только при малом ее диаметре. У больных с широкой двенадцатиперстной кишкой некоторые хирурги накладывают два полукисетных шва. А. Наложены два полукисетных шва: один на правой стороне, другой — на левой. В. Первый полукисетный шов завязан, левый подготовлен к затягиванию и завязыванию. С. Завязаны оба полукисетных шва. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают наложением инвагинирующих серозно-мышечных швов. Часто используют методику ушивания культи двенадцатиперстной кишки по Мауо, проиллюстрированную на рисунке. А. Двенадцатиперстная кишка закрыта зажимом Crile. Накладывают непрерывный обвивнои шов, проводя нить вокруг зажима Crile. В. Зажим Crile раскрывают и удаляют, потягивая за оба конца нити, которые затем завязывают. С. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают инвагинирующими узловыми серозно-мышечными швами.
108. Доступы к поджелудочной железе. Методы дренирования поджелудочной железы при травмах и острых воспалениях (панкреонекрозе).
* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:
* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);
* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.
Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;
2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;
3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;
Двенадцатиперстная кишка, duodenum, образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы. Характерно особенностью является то, что она почти полностью расположена забрюшинно (ретроперитонеально), в то время как брыжеечная часть тонкой кишки залегает внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеет брыжейку, mesenterium. двенадцатиперстной кишки:
• начальный отдел — верхняя часть, pars superior,
• второй отдел — нисходящая часть, pars descendens;
• последний отдел — горизонтальная (нижняя) часть, pars horizontalis (inferior), которая переходит в восходящую часть, pars ascendens.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек — серозной, мышечной и слизистой. Только начало верхней части, на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; оно расположено мезоперитонеально; стенки нисходящей и нижней частей, расположенные забрюшинно, имеют три оболочки лишь на участках, покрытых брюшиной, а на остальных состоят из двух оболочек: слизистой и мышечной, покрытой адвентицией.
Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.
3. Средний мозг. Внешнее и внутреннее строение (топография серого и белого вещества).
Средний мозг
Средний мозг, mesencephalon, самый маленький отдел головного мозга, его длина примерно 2 см. Полость среднего мозга — мозговой (сильвиев) водопровод имеет диаметр около 1 мм. Из среднего мозга выходят две пары черепных нервов — глазодвигательный (III пара) и блоковый (IV пара). Напомним, что блоковой нерв выходит из мозга на дорсальной стороне, затем огибает ножки мозга и переходит на брюшную сторону.
На дорсальной стороне среднего мозга находится крыша, tectum, состоящая из двух пар бугорков — нижних и верхних холмиков четверохолмия. Они разделены взаимно перпендикулярными бороздами. От каждого бугорка отходит ручка холмика — волокна, соединяющие верхний бугорок с латеральным коленчатым телом метаталамуса, нижний холмик соединяется с медиальным коленчатым телом. Верхние холмики и лат. коленчатые тела являются подкорковыми центрами зрения. От них также отходят двигательные пути волокна текто-спинального тракта, волокна, идущие к ядрам глазодвигательных нервов. Эти связи способствуют выполнению основной функции верхних холмиков — организации движений в ответ на новый раздражитель (поворот головы, глаз, ушных раковин в сторону стимула). Такую врожденную реакцию называют ориентировочным рефлексом.
Нижние холмики в филогенезе появляются только у млекопитающих и являются слуховыми центрами. Здесь заканчиваются — слуховые волокна латеральной петли.
На вентральной стороне расположены ножки мозга. Они выходят из моста, направляются вперед и, постепенно расходясь в стороны, погружаются в толщу больших полушарий. Между ножками лежит межножковая ямка, в дне которой есть множество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды. Этот участок называется задним продырявленным веществом.
Ножки мозга разделены на покрышку, tegmentum, и лежащее ниже основание, basis. Границей между ними служит черная субстанция substantia nigra.
Крыша мозга состоит из серого вещества, основание — из белого (только нисходящие тракты), в покрышке среди волокон белого вещества лежат ядра серого вещества.
