Синус вальсальвы это

Синус вальсальвы это

Статья «Аневризма синуса Вальсальвы » от Светловой Н.А.

Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) – врожденная аномалия развития корня аорты, характеризующаяся выпячиванием стенки коронарного синуса, нередко с прорывом в предлежащие отделы сердца. Распространенность составляет 0,1–3,5% от общего числа случаев врожденных пороков сердца (ВПС). При этом аневризма правого коронарного синуса встречается, по данным разных авторов, в 75–95% случаев. Чаще всего прорыв аневризмы происходит в полость правого предсердия, реже – в правый желудочек. Описаны также единичные случаи прорыва АСВ в легочную артерию, левое предсердие, левый желудочек, перикард.

Лечение является хирургическим и заключается в резекции аневризмы в условиях искусственного кровообращения.

В качестве клинического примера из нашей практики представляем случай диагностики и успешного хирургического лечения аневризмы правого синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка.

Больной Ф., 49 лет, поступил в Республиканский кардиологический диспансер с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на 100 метров, подъеме на 1 этаж, купирующиеся в покое через 5 минут, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, кратковременные перебои в работе сердца, повышение АД до 170/90 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, общей слабостью.

В течение последних 2 лет отмечает чувство дискомфорта, боли за грудиной, одышку при средней физической нагрузке. Резкое ухудшение состояния 22 июля 2014 года, когда пациент с явлениями затяжного ангинозного приступа по линии «03» доставлен в ГКБ№1 г. Чебоксары. Явления сердечной недостаточности были компенсированы консервативно. 4 августа 2014 г. повторный ангинозный приступ в покое, снижение АД до 90/70 мм рт. ст. Кардиоспецифичные анализы отрицательные, Д-димер отрицательный, по данным КТ ОГК- признаки застойной пневмонии, двустороннего гидроторакса. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) расщепление листков перикарда, расширение синуса Вальсальвы до 40 мм. Больной переведен в БУ «РКД».

Общее состояние при поступлении в БУ «РКД» тяжелое. Сознание заторможенное. Пациент гиперстенического телосложения. Рост 165 см, вес 85 кг, индекс массы тела – 31,2. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышенное. Отеков нет. Окраска кожных покровов бледноватая. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы при пальпации безболезненные. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Выслушиваются хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 94 уд/мин. Шумы сердца: грубый систоло-диастолический шум в точке Боткина–Эрба, проводится на все аускультативные точки, акцент II тона над аортой. Артериальное давление: на левой руке – 130/80 мм рт. ст., на правой руке – 130/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения – 94 уд/мин. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеотделение свободное. Диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

По данным ЭхоКГ: левый желудочек (ЛЖ) – конечный диастолический размер (КДР) 5.60 см, конечный систолический размер (КСР) 3.50 см, конечный диастолический объем 153.66 мл, конечный систолический объем 50.87 мл, ударный объем 102.80 мл, фракция изгнания 66.90%, фракция укорочения 37.50%. Полость ЛЖ не увеличена. По фракции изгнания сократительная способность ЛЖ сохранена. В полости ЛЖ дополнительная хорда. Задняя стенка ЛЖ и межжелудочковая перегородка в диастолу не утолщены. Масса миокарда ЛЖ в пределах нормы. В субаортальной области поток лево-правого сброса шириной 3-4 мм. Правый желудочек (ПЖ) на уровне трикуспидального клапана (ТК) КДР 3.50 см. Полость ПЖ не расширена, без нарушений структуры. Левое предсердие (ЛП) — КСР 4.90. Увеличение полости ЛП 1 степени. Правое предсердие верхне-нижний размер 5.90 см- увеличен, медиально-латеральный размер 4.90 см- увеличен. Межпредсердная перегородка без особенностей. Аорта- диаметр фиброзного кольца 2.30 см- не увеличен, диаметр на уровне синуса Вальсальвы 3.70 см- увеличен, диаметр на уровне восходящего отдела 3.20 см- в пределах нормы. Правый коронарный синус аневризматически расширен 13*10 мм с потоком лево-правого сброса в полость ПЖ до 12 мм. Аортальный клапан- систолическое расхождение створок в пределах нормы. Атеросклеротически уплотненные полулуния. Поток аортальной регургитации 1 ст. Митральный клапан- диаметр фиброзного кольца 3.30 см. Митральная регургитация 1 ст. трехстворчатый клапан- диаметр фиброзного кольца 3.50 см, степень легочной гипертензии по систолическому градиенту через ТК 50.0. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) 55.00 мм рт. ст. Клапан ЛА – скорость кровотока 2.10- увеличена.

Читайте также:  Аутоиммунный тиреоидит тиреотоксикоз лечение

Выставлен диагноз: Аневризма правого синуса Вальсальвы с прорывом в правый желудочек.

После стабилизации общего состояния и проведения необходимого комплекса диагностических мероприятий, больному проведено оперативное лечение. Учитывая характер порока, клинику сердечной недостаточности, было принято решение о хирургической коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплеги.

При операции доступ к сердцу осуществлен методом срединной стернотомии. Широко вскрыт перикард. По принятой методике канюлированы аорта и полые вены. Подключен аппарат искусственного кровообращения и начата гипотермическая перфузия. Произведена продольная вентрикулотомия справа. При ревизии в полости ПЖ выявлено выбухание стенки правого синуса Вальсальвы размером 30*30 мм, с прорывом. Аневризматическое образование резецировано, а образовавшееся отверстие ушито отдельными П-образными швами, укрепленными прокладками. Рана стенки правого желудочка ушита двухрядным швом на прокладках. Сердечная деятельность восстановлена после двух разрядов дефибриллятора.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. При контрольной ЭхоКГ признаков сброса крови слева направо не выявлено. Пациент выписан на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Можно предположить, что резкое ухудшение самочувствия нашего пациента было связано с прорывом аневризмы в полость правого желудочка. После эпизода острого нарушения внутрисердечной гемодинамики включение компенсаторных механизмов позволило организму адаптироваться к новым патологическим особенностям кровообращения. Однако такой благоприятный сценарий развития событий является исключением из правила, большая часть больных с разрывом АСВ умирают, а диагноз ставится по результатам патолого-анатомического исследования. ЭхоКГ традиционно считается «золотым стандартом» диагностики АСВ, однако в ряде случаев нетипичная ультразвуковая картина затрудняет дифференциальную диагностику заболевания, что требует привлечения дополнительных диагностических методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография. Применение современных методов исследования позволяет выставить правильный диагноз и своевременно выполнить хирургическую коррекцию порока.

Аневризма синуса Вальсальвы – это редкая аномалия сердца, которая может иметь врожденный или приобретенный характер. Джон Турнам впервые описал это заболевание в 1840 году. Эту аномалия ситается обычно редкой врожденной аномалией.

Врожденная форма аневризмы синуса Вальсальвы обычно не имеет симптомов с клинической точки зрения, но она может различаться от легкой, бессимптомной дилатации, которая диагностируется при помощи обычной двумерной эхокардиографии, до симптоматических проявлений, связанных со сдавливании соседних структур или внутрисердечным шунтированием, являющимся результатом разрыва аневризмы в правую сторону сердца.

Примерно 65-85% случаев аневризмы синуса Вальсальвы происходят из правого синуса, при этом аномалии, происходящие из некоронарного и левого синуса, достаточно редки.

Патофизиология

Врожденная аневризма синуса Вальсальвы является причиной расширения, обычно одного синуса Вальсальвы, от разделения между средой аорты и фиброзным кольцом. Дефицит нормальной сруктуры эластической ткани и патологическое развитие сердечной мышцы были связаны с развитием этого заболевания. Другие болезненные процессы, в которых участвует корень аорты (к примеру, атеросклеротические аневризмы, сифилис, эндокардит, кистозно-медиальный некроз, травма грудной клетки), также могут приводить к этой аномалии, но обычно вовлекаются множественные пазухи.

Разрыв расширения синуса может привести к внутрисердечному шунтированию, в случаях установления ​​связи с правым предсердием (дефект Гербоды) или прямо в правый желудочек (60-90%). Тампонада сердца может происходить, если разрыв включает перикардиальное пространство.

Аневризма синуса Вальсальвы более коррелирует с большим количеством дефектов межжелудочковой перегородки желудочка (примерно в 60% случаев).

Клиническая картина

Примерно в 1/4 зарегистрированных случаев заболевания происходят без симптомов, а неразорвавшиеся аневризмы обнаруживаются при помощи стандартной двухмерной эхокардиографии. Разрыв аневризматического мешка может происходить самопроизвольно, ускоряется такими факторами, как физическая нагрузка, травмы или катетеризация сердца.

Аневризма прогрессирует в три этапа, следующим образом:

Острая боль в груди либо в правом верхнем квадранте

Читайте также:  Как бром влияет на мужской организм

Подострая одышка при физической активности или в состоянии покоя (синдром сердечной недостаточности) с прогрессирующим или острым началом

Прогрессирующий кашель, одышка, отек и олигурия

Атипично, заболевание представляет инфекционный эндокардит, который может происходить по краям аневризмы.

Сердцебиение или обмороки могут быть производными по отношению к обструкции левого или правого желудочкового тракта.

Одышка является наиболее распространенным симптомом.

К осложнениям пазухи аневризмы Вальсальвы относится следующее:

Даже при отсутствии симптомов, имеются возможные риски увеличения, разрыва, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.

Инфаркт миокарда (от сдавливания коронарной артерии находящейся рядом неразорвавшейся аневризмой)

Полная блокада сердца (от сжатия проводящих тканей находящейся рядом неразорвавшейся аневризмой)

Обструкция правого желудочкового тракта

Тампонада при разрыве в перикарде

В редких случаях, цереброваскулярная эмболия.

Сопутствующие структурные нарушения при врожденных формах синуса Вальсальвы включают в себя дефект надкристального или перимембранозного межжелудочковой перегородки (30-60%), двустворчатый аортальный клапан (15-20%) и аортальную регургитацию (44-50%). Примерно у 10% больных с синдромом Марфана имеется некоторая форма аневризмы синуса Вальсальвы. Реже наблюдаемые аномалии включают в себя стеноз легочной артерии, коарктацию и дефекты межпредсердной перегородки.

Разрыв аневризмы (с прогрессирующей сердечной недостаточностью и шунтированием слева направо или эндокардитом) является основной причиной смерти и редко встречается в возрасте до 20 лет при врожденной форме заболевания.

Случаи без разрыва, как правило, протекают бессимптомно и зачастую обнаруживаются случайно при проведении обычной двухмерной эхокардиографии даже у лиц старше 60 лет.

Большинство разорванных форм аневризмы происходят в возрасте от полового созревания до возраста 30 лет и зачастую диагностируются в этом возрасте.

Диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является стандартным методом диагностики заболевания.

Многоплоскостная чреспищеводная эхокардиография позволяет получить точную информацию об аневризме синуса Вальсальвы и позволяет детально исследовать структурные аномалии и места шунтирования для периоперационной оценки.

Двумерная трансторакальная эхокардиография может диагностировать до 75% всех случаев заболевания. Доплеровская визуализация с цветовым потоком считается возможным диагностическим методом при выявлении разрыва аневризмы. Однако применение контрастной эхокардиографии полезно при определении аневризмы и шунтирования, которое возникает вследствие разрыва. Присутствие шунтирования слева направо можно подтвердить, получив изображение с отрицательным контрастом в полостях справа. Как правило, для подтверждения диагноза и периоперационной оценки требуется двумерная трансторакальная эхокардиография или МРТ.

К особенностям двумерной трансторакальной эхокардиографии относится следующее:

Генерализованное увеличение синуса

Расширение синуса от вершины синусового узла аорты в норме при разрыве

Обнаружение связанных дефектов, в том числе дефект межжелудочковой перегородки, двустворчатый аортальный клапан и аортальная недостаточность

Трехмерная трансторакальная эхокардиография становится эффективным инструментом для оперативной диагностики заболевания у лежачего больного, в особенности в случаях разрыва аневризмы. Данный метод полезен для определения точной формы, размера и местоположения дефекта и помогает определить расположение устройства для чрескожного закрытия.

Электрокардиография обычно сопровождается синусовой тахикардией, однако могут наблюдаться и дефекты проводимости.

В отдельных случаях окончательный диагноз можно подтвердить при помощи ретроградной грудной аортографии или катетеризации сердца. Шунтирование слева направо также может быть обнаружено в случае разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.

Лечение

Лечение обычно заключается в стабилизации больного (к примеру, оптимизации назначаемых лекарственных препаратов от синдрома сердечной недостаточности) и периоперационную оценку.

Транскатетерное закрытие разорванного синуса аневризмы Вальсальвы успешно выполнялось с использованием устройств Amplatzer. Разорванные аневризмы могут лечиться методом транскатетерного закрытия, чтобы избежать стернотомии и искусственного кровообращения у больных в тяжелом состоянии.

Несмотря на то, что для коррекции этой аномалии могут быть выполнены новейшие чрескожные методы лечения, хирургическая операция на открытом сердце с заменой аортального клапана или без нее остается предпочтительным методом лечения.

Хирургическое лечение

Проведение кардиоторакальной хирургии носит срочный характер для больных с разрывом аневризмы синуса Вальсальвы, поскольку клиническое ухудшение может быть быстрым.

Традиционно, при оперативной смертности менее 2% хирургическое лечение разорвавшейся аневризмы синуса Вальсальвы было основным методом терапии. Срочное хирургическое вмешательство рекомендуется всем пациентам с разрывом аневризмы, в особенности с шунтированием внутри сердца. Агрессивная хирургическая коррекция неразорвавшейся аневризмы часто рекомендуется в связи с повышенным риском заболеваемости и смертности.

Читайте также:  Можно ли макароны при поносе ребенку

Реконструкция или замена корня аорты

Коррекция или замена аортального клапана

Процедура Бенталла (клапанный канал)

Восстановление дефекта межжелудочковой перегородки (при наличии)

Ремонт дефекта межпредсердной перегородки (при наличии)

Первичное закрытие швов.

В зависимости от клинической картины, периоперационное медицинское лечение состоит из (1) облегчения симптомов сердечной недостаточности, (2) лечения аритмии, если она присутствует, и (3) лечения эндокардита, если он присутствует.

Похожие материалы:

  • Эндомиокардиальный фиброз: патофизиология, причины, симптом, лечение
  • Трикуспидальная регургитация: анатомия, патофизиология, причины, лечение
  • Абсцесс миокарда: патофизиология, микропрепарат, микробиология, лечение

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей

  • Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)


Брадикардия: понятие, виды


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор

Представляет собой аортальный порок, который проявляется аневризматическим выпячиванием стенки аорты в области корня, в области расположения полулунных клапанов.

Причины

Предположительно появление врожденной патологии связывают со слабостью соединения стенки аорты с фиброзным кольцом, что сопровождается отслоением средней оболочки аорты и формированием аневризмы. В связи с этим предрасположенность к возникновению данного заболевания может быть заложена еще на гестационном этапе.

После рождения ребенка аневризмы не выявляются, однако по мере развития ребенка отмечается прогрессирование заболевания, истончение сосудистой стенки, а со временем и формирование патологического выпячивания склонного к перфорации. Разрыв аневризмы этой области чаще всего наблюдается от 20 до 40 лет, но в редких случаях может выявляться и у детей раннего возраста.

Также возникновению аневризматического мешка синуса Вальсальвы могут способствовать воспалительные процессы, дегенеративные нарушения и травматическое поражение грудной клетки. В таких случаях аневризма синуса Вальсальвы может быть вызвана дистрофическим поражением сосудистой ткани, которая располагается на внутренней поверхности сосуда.

Симптомы

Чаще всего до возникновение разрыва аневризмы синуса Вальсальвы у пациента не наблюдается каких-либо гемодинамических нарушений либо патологических симптомов. В редких случаях аневризма с выпячиванием в правый желудок может сдавливать проводящие сердечные пути, что вызывает нарушение ритма сердца различной степени выраженности и характера.

Развитие тяжелой клинической симптоматики отмечается при прорыве аневризмы этой зоны и связано со сбросом крови из аорты в какую либо сердечную камеру. Из аневризмы расположенной в области правого коронарного синуса истечение крови чаще всего происходит в правое предсердие либо правый желудок, при аневризмах некоронарного синуса Вальсальвы прорыв аорты происходит в правое предсердие или аневризму левого коронарного синуса.

По клинической картине данная патология может быть разделена на два вида – с постепенным и резким ухудшением состояния. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от объемов крови, которая зависит от давления тока крови в аорте и размеров образовавшегося перфорационного отверстия.

Перфорация аневризмы синуса Вальсальвы может возникать при тяжелых физических нагрузках, повышенном артериальном давлении, травмах и бактериальном эндокардите. При прорыве синуса отмечается развитие болей в груди, учащенного сердцебиения, артериальной гипотензии и одышки. В острый период иногда отмечается появление отека легкого.

В тяжелых случаях вследствие переполнения правых отделов значительным количеством крови может наступить смерть пациента.

Диагностика

При проведении аускультации в доклинический период могут выслушиваться систолические или диастолические шумы в области левого края грудины. При фонокардиографии выявляется высокоамплитудный шум, обычно занимающий всю систолу и диастолу.

Для подтверждения диагноза таким больным может потребоваться проведение рентгенографии грудной клетки, трансторакальной или чрезпищеводной эхокардиографии, а также аортографии, магниторезонансной томографии сердца и мультиспиральной компьютерной томографии-аортографии. При подозрении на дефект межжелудочковой перегородки рекомендовано проведение вентрикулографии.

Лечение

Лечение аневризмы синуса Вальсальвы проводится хирургическим методом. Для восстановления целостности стенок сосудов таким больным назначается пластика дефекта, во время хирургического вмешательства проводят прошивание аневризматического мешка и иссечение дефекта, после чего эта область покрывается синтетической заплаткой изнутри соответствующей полости сердца либо со стороны аорты.

Профилактика

Пациенты, входящие в группу риска по развитию аневризмы синуса Вальсальвы должны систематически проходить профилактическое ультразвуковое обследование.

Ссылка на основную публикацию
Симптомы ротавируса у детей до 3 лет
Ротавирусная инфекция у детей – острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными ротавирусами и протекающее с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. При ротавирусной...
Симптомы гормональная дисфункция
О нас О компании Администрация Наши представительства Воронеж пр-т Московский, 11 пр-т Революции, 1/1 пр-т Ленинский, 72 ул. Кольцовская, 68...
Симптомы дисбактериоза кишечника у новорожденных
Одним из часто встречающихся у детей заболеваний является дисбактериоз кишечника. При этом состоянии нарушается нормальный баланс микрофлоры, которая необходима для...
Симптомы сотрясения мозга у взрослых после удара макушки
Последствия сотрясения голоного мозга могут появиться через несколько лет, значительно осложняя привычную жизнь. Тяжелее всего приходится тем, кто по той...
Adblock detector