Злокачественная гипертермия реферат

Злокачественная гипертермия реферат

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Обычно триггером выступает применение миорелаксанта сукцинилхолина; из ингаляционных анестетиков чаще всего применяется галотан; другие галогеновые ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран, десфлуран) также могут потенцировать развитие злокачественной гипертермии. Комбинация этих препаратов вызывает подобную реакцию у пациентов с мышечной дистрофией и миотонией. Хотя злокачественная гипертермия может развиться после первого контакта с этими препаратами, в среднем, это требует 3 приемов.

Патофизиология

Злокачественная гипертермия развивается приблизительно у одного из 20 000 человек. Предрасположенность наследуется по аутосомно-рецессивному типу с вариабильной пенетрантностью. Наиболее часто вызывающая патологию мутация поражает рианодиновый рецептор скелетных мышц, однако идентифицировано более 22 других причинных мутаций.

Предположительным механизмом является вызванное триггерными факторами (см. выше) вы­свобождение ионов кальция (Са) из саркоплазматического ретикулума в клетках поперечно-полосатой мышечной ткани у больных с предрасположенностью. В результате происходит ускорение биохимических реакций, индуцированных кальцием, что вызывает сильное сокращение мышц и повышение скорости метаболизма, создавая условия для дыхательного и метаболического ацидоза. В ответ на ацидоз у пациентов с самостоятельным дыханием развивается тахипноэ, что компенсирует ацидоз лишь частично.

Осложнения

Могут развиться гиперкалиемия, респираторный и метаболический ацидоз, гипокалиемия, рабдомиолиз, повышение активности креатинкиназы, миоглобинурия, а также нарушения коагуляции (в частности, диссеминированное внутреннее свертывание [ДВС-синдром]). У пожилых больных и больных с сопутствующими заболеваниями ДВС-синдром может повысить риск летального исхода.

Клинические проявления

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая картина варьирует в зависимости от применяемых препаратов и предрасположенности пациента. Ригидность мышц, особенно жевательных, часто бывает первым признаком, за которым следуют тахикардия, другие аритмии, тахипноэ, ацидоз, шок и гипертермия. Ранним признаком может быть гиперкапния (устанавливаемая по повышению концентрации CO2 в конце выдоха). Температура обычно повышается ≥ 40 ° С и может быть чрезмерно высокой ( > 43 ° С). При развитии состояния рабдомиолиза и миоглобинурии моча может приобретать коричневатую или кровянистую окраску.

Диагностика

Обследование на возможные осложнения

Тестирование на чувствительность для пациентов из группы риска

Подозрение на развитие данной патологии должно возникнуть в случае, если типичные симптомы и признаки проявляются в промежуток времени от 10 мин до, иногда, нескольких часов после начала ингаляционной анестезии (1). Ранней диагностике может способствовать быстрое распознавание ригидности жевательных мышц, тахипноэ, тахикардии и увеличения уровня CO2 в выдыхаемом воздухе.

Не существует тестов, которые моментально подтверждают диагноз, но пациентам необходимо провести тестирование на возможные осложнения, которое включает ЭКГ, анализ крови (клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, концентрации электролитов, уровень мочевины крови, креатинина, креатинкиназы, кальция, протромбинового времени, частичного тромбопластинчатого времени, фибриногена, d -димер), а также анализ мочи для исключения или подтверждения миоглобинурии.

Необходимо исключить и другие диагнозы. Сепсис, развившийся в периоперационном периоде, может вызвать гипертермию, но реже, чем непосредственно после вводного наркоза. Не-адекватная анестезия может вызвать повышение мышечного тонуса и тахикардию, но не повышение температуры. Тиреотоксический криз и феохромоцитома редко проявляются непосредственно после вводного наркоза.

Тесты на восприимчивость

Тестирование на восприимчивость к злокачественной гипертермии рекомендовано для пациентов из группы риска, когда у членов их семьи или у них самих в анамнезе есть указания на имевшие ранее место тяжелые или умеренные побочные реакции на общий наркоз. Наиболее точным является кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру (КГМК). Он измеряет реакцию образца мышечной ткани на кофеин и галотан. Этот тест требует иссечения приблизительно 2 г мышечной ткани и его можно проводить только в специальных центрах по направлению врача. Так как причиной возможно вовлечение нескольких мутаций, генетический тест обладает ограниченной чувствительностью (около 30%), но достаточно специфичен; больным, у которых мутация установлена, нет необходимости проводить КГМК.

Лечение

Быстрое охлаждение и поддерживающая терапия

Чрезвычайно важно как можно скорее и эффективнее охладить больного ( Тепловой удар : Лечение), чтобы предупредить поражение ЦНС, а также начать поддерживающую терапию для коррекции нарушений метаболизма (1). Наилучший результат достигается в том случае, когда лечение начато до того, как мышечная ригидность станет генерализованной и до развития рабдомиолиза, тяжелой гипертермии и ДВС. Дополнительно к обычным физическим способам охлаждения назначают внутривенное введение дантролена (2,5 мг/кг, каждые 5 мин по необходимости; общая доза до 10 мг/кг). Дозу дантролена титруют в зависимости от частоты сердечных сокращений и концентрации CO2 в конце выдоха. У некоторых больных трахеальная интубация ( Интубация трахеи), паралич и индуцированная кома необходимы для контроля симптомов и оказания помощи. Для контроля возбужденного состояния можно внутривенно вводить бензодиазепины, часто в больших дозах. Злокачественная гипертермия дает высокую смертность и может не поддаваться даже безотлагательно начатому инвазивному лечению.

Справочные материалы по диагностике и лечению

Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 105(4):417-420, 2010. doi: 10.1093/bja/aeq243.

Профилактика

Когда возможно, местная и регионарная анестезия предпочтительнее общей. Сильнодействующие ингаляционные анестетики и деполяризующиеся миорелаксанты не следует применять у чувствительных пациентов и у пациентов с ярко выраженным семейным анамнезом. В качестве предшествующих наркозу препаратов предпочтительны недеполяризующиеся мышечные блокаторы. Для анестезии предпочтительны барбитураты (например, тиопентал), этомидат и пропофол. Дантролен всегда должен быть у кровати больного.

Ключевые моменты

Злокачественная гипертермия развивается у генетически предрасположенных пациентов, которые одномоментно получили (обычно более одного раза) деполяризующий миорелаксант (чаще всего сукцинилхолин) и мощный ингаляционный общий анестетик (чаще всего галотан).

Возможные осложнения: гиперкалиемия, дыхательный и метаболический ацидоз, гипокальциемия, острый некроз скелетных мышц и ДВС.

Диагноз следует заподозрить, если у пациента возникает ригидность жевательных мышц, тахипноэ, тахикардия, повышение концентрации CO2 в конце выдоха в течение нескольких минут, а иногда и часов, после начала ингаляционного наркоза.

Читайте также:  Нлф в гинекологии что это

Лечение заключается в агрессивном раннем охлаждении и внутривенном введении дантролена.

Пациенту из группы риска следует провести кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру или генетическое тестирование, если такие исследования доступны.

Что это такое злокачественная гипертермия? Это предположительно врожденный дефект скелетной мускулатуры, при котором препараты, применяемые при наркозе, запускают самоподдерживающийся гиперметаболизм или сокращения скелетной мускулатуры.

Во избежание запуска у пациента потенциально жизнеугрожающего эпизода злокачественной гипертермии анестезиолог перед наркозом должен:

  1. тщательно оценить у него риск развития злокачественной гипертермии,
  2. убедиться в наличии необходимого медперсонала и технических возможностей (включая адекватную поддержку дантроленом) для диагностики и лечения скоротечной реакции злокачественной гипертермии,
  3. выбрать регионарную или общую анестезию без применения триггерных препаратов,
  4. убедиться в том, что сведения о пациенте были переданы в соответствующие инстанции (например, в США существует ассоциация злокачественной гипертермии — АЗГСША).

Оценка риска злокачественной гипертермии

К группе высокого риска развития интраоперационного эпизода злокачественной гипертермии относятся пациенты с эпизодами побочных метаболических и мышечных реакций на анестетики в анамнезе; также повышают риск родство первой степени с лицом, предрасположенным к злокачественной гипертермии, наличие у пациента миопатии, ассоциированной с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (болезнь центрального стержня или синдром Кинга-Денбро). При плановой анестезии необходимо оценить склонность пациента к злокачественной гипертермии, связавшись с соответствующими центрами (в частности в США это информационный центр АЗГСША — 888-274-7899, http://www.mhreg.org/, или bwb+@pitt. edu), где вы получите информацию об эпизодах злокачественной гипертермии у пациента. Если же пациент не зарегистрирован в базе данных, необходимо изучить документацию о предшествующих анестезиях. В случае неопределенного статуса пациента в отношении злокачественной гипертермии надо рассмотреть возможность консультации с экспертом горячей линии или диагностической мышечной биопсии. Отдельные члены хорошо изученных семейств могут определить свою предрасположенность к злокачественной гипертермии на основании молекулярно-генетического анализа. При необходимости проведения экстренного или неотложного оперативного вмешательства необходимо осуществлять меры профилактики злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия при наркозе

А. До проведения планового оперативного вмешательства проверьте и оцените возможности медицинского учреждения. В операционном блоке необходимо иметь в наличии 36 ампул дантролена (и стерильной воды для инъекций). В случае возникновения криза злокачественной гипертермии для ее лечения всегда должна иметься специально обученная бригада специалистов. Необходима оснащенная лаборатория, позволяющая немедленно определять газовый и электролитный состав крови, а также наличие возможностей для стабилизации состояния критического пациента. Если возможности учреждения по лечению фульминантного эпизода злокачественной гипертермии не соответствуют требованиям, процедуру следует отложить до появления соответствующих возможностей.

Б. Подготовьте наркозно-дыхательный аппарат таким образом, чтобы его агрегаты не содержали игналяционных анестетиков. Удалите анестетик из испарителя и отключите его от дыхательного контура, «продувайте» дыхательный контур воздухом или кислородом со скоростью 10 л/мин в течение 10 мин, используйте новые дыхательные шланги, мешок-резервуар и абсорбент углекислого газа. Альтернативой будет применение запасного наркозно-дыхательного аппарата и в/в анестетиков.

В. Осуществляйте мониторинг, включающий:

  • капнометрию капнографом или масспектрометром с постоянным выводом на дисплей концентрации выдыхаемой углекислоты,
  • измерение центральной температуры (не используйте жидкокристаллические кожные датчики),
  • ЭКГ,
  • АД,
  • пульсоксиметрию;
  • осуществляйте аускультацию в динамике.

Используйте новые ларингеальные маски и оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Г. Избегайте применения анестезиологических препаратов, являющихся триггерами злокачественной гипертермии. Желательно использование анксиолитика, если у пациента в анамнезе имеются указания на аномальные температурные реакции, мышечные спазмы или стрессовую миоглобинурию. У пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии регионарная анестезия является самым предпочтительным методом во всех подходящих для этого случаях. Все местные анестетики, включая лидокаин, безопасны. Пациенткам повышенного риска в отношении злокачественной гипертермии следует установить и проверить проходимость эпидурального катетра в первый период родов. При необходимости проведения общей анестезии, исключите применение препаратов, перечисленных в таблице выше. По возможности избегайте значимых перепадов температуры тела пациента. При проведении общей анестезии предпочтительна контролируемая вентиляция, так как повышение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе незамедлительно будет замечено, что позволит рано выявить злокачественную гипертермию. Проявляйте бдительность в отношении любых признаков злокачественной гипертермии, и при развитии ее эпизода незамедлительно начните лечение.

Д. Если анестезиологическое пособие прошло без осложнений, наблюдайте пациента как минимум в течение 3 ч после операции. В случаях, когда наблюдался любой значимый симптом злокачественной гипертермии, осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом до тех пор, пока не пройдет 12-24 ч после исчезновения последнего симптома злокачественной гипертермии.

В США пациент и его семья могут получить обучающие материалы от АЗГСША (http://www.mhreg.oig/) и зарегистрироваться в ее базе данных. Пациент должен заказать специальный сигнальный медицинский браслет, если у него такого еще не имеется.

Лечение злокачественной гипертермии

Криз скоротечной (фульминантной) злокачественной гипертермии — редкое, но потенциально фатальное осложнение. Необходимое условие предупреждения смертности и снижения частоты этого гиперметаболического статуса — ранняя диагностика с проведением немедленного, адекватного лечения. Эффективное лечение требует прекращения введения триггерного анестетика и быстрого в/в введения дантролена. Все острые реакции злокачественной гипертермии требуют лечения дантроленом.

A. Острый эпизод злокачественной гипертермии возникает во время или после введения триггерного анестетика: сукцинилхолина или любых ингаляционных анестетиков. Клинические проявления и лабораторные находки включают:

  • тахикардию,
  • ригидность жевательной мускулатуры,
  • общую ригидность мускулатуры,
  • появление пятен на коже,
  • цианоз,
  • тахипноэ,
  • аритмии, в том числе желудочковую тахикардию и фибрилляцию,
  • остановку сердца (асистолия),
  • гипертензию,
  • потливость,
  • резкий подъем температуры,
  • повышение кровоточивости,
  • миоглобинурию,
  • повышение уровня креатинкиназы,
  • гиперкапнию,
  • респираторный ацидоз,
  • метаболический ацидоз,
  • гиперкалиемию.
Читайте также:  Боюсь будущего

Б. Ригидность жевательной мускулатуры (мышечный спазм продолжительностью более 30 с, не проходящий после введения сукцинилхолина, — значимо препятствующий раскрытию рта) может свидетельствовать об эпизоде фульминантной злокачественной гипертермии, либо быть изолированной побочной реакцией на анестетик. Даже если спазм жевательной мускулатуры не сопровождается респираторными метаболическим ацидозом и гиперкалиемией, перейдите на ведение анестезии препаратами, не являющимися триггерными агентами, и осуществляйте мониторинг центральной температуры и концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, либо прекратите хирургическое вмешательство. Титруйте дозы инфузионных сред и диуретиков для достижения диуреза более 1-2 мл/кг/ч (оцените необходимость постановки мочевого катетера). Пошлите образцы крови и мочи на определение наличия миоглобина, а в случае, если эпизод значимой миоглобинурии устранить не удалось, проконсультируйтесь с нефрологом. Определяйте уровень креатинфосфокиназы (КФК) каждые 6 ч в течение суток. В послеоперационном периоде обследуйте пациентов, у которых имел место эпизод спазма жевательной мускулатуры, и в случае, если не было выявлено патологии височно-нижнечелюстного сустава, направляйте таких пациентов в центр диагностики злокачественной гипертермии. Передайте информацию о таких пациентах в информационный центр злокачественной гипертермии.

B. При возникновении злокачественной гипертермии следует проводить дифференциальную диагностику с:

  • поверхностной анестезией,
  • гипоксией,
  • гиперкапнией,
  • ятрогенной гипертермией,
  • тепловым ударом,
  • гиперкалиемической кардиоплегией на фоне невыявленной ранее мышечной дистрофии,
  • злокачественным нейролептическим синдромом,
  • сепсисом,
  • тиреотоксикозом,
  • феохромоцитомой,
  • наркотическим опьянением (экстази и т. д.),
  • воздействием рентгенконтрастных препаратов на ЦНС.

Определите газовый состав артериальной и венозной крови. Пока газовый состав крови неизвестен, осуществляйте контроль вентиляции по объему. Ранним проявлением злокачественной гипертермии может являться повышенная концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе либо быстрое повышение концентрации СО2 у пациентов, не имеющих бронхоспазма, на фоне адекватной миорелаксации и вентиляции. Прекратите внешнее согревание пациента, измерьте центральную температуру и подсчитайте скорость ее повышения (скорость повышения более 0,25 °С/мин позволяет предположить наличие злокачественной гипертермии).

Г. При подозрении на фульминантную злокачественную гипертермию продолжите анестезию препаратами, не являющимися триггерами злокачественной гипертермии, и начните ее лечение. Разведите дантролен в стерильной воде для инъекций, не содержащей консервантов, и введите в/в в дозе 2,5 мг/кг. Если реакция не устраняется в течение ближайшего времени, вводите дополнительные дозы дантролена до тех пор, пока не уменьшатся проявления злокачественной гипертермии — ригидность мышц/метаболический или респираторный ацидоз. Определите как минимум одного человека на разведение дантролена. Если эпизод злокачественной гипертермии не рецидивирует, осуществите трехкратное введение дантролена в дозировке 1 мг/кг с интервалом 6 ч. При возникновении фульминантной злокачественной гипертермии пациенты выживают лишь при условии осуществления ранней и адекватного лечения дантроленом. Побочные эффекты дантролена — генерализованная мышечная слабость и дыхательная недостаточность.

Д. Если на момент возникновения эпизода злокачественной гипертермии пациент еще не интубирован, осуществите интубацию трахеи (без введения сукцинилхолина). Осуществляйте вентиляцию пациента (FiО2 1,0), добиваясь снижения РСО2 до 35, что может потребовать увеличения дыхательного объема втрое. Осуществите замену дыхательных шлангов и мешка-резервуара наркозно-дыхательного аппарата. Проводите постоянный мониторинг EtCО2 и установите мочевой и артериальный катетеры. Установите центральный венозный катетер, так как возможны значительные изменения волемического статуса. Осуществляйте измерение температуры в двух точках.

Проведите забор крови для определения:

  • газового состава артериальной и венозной крови,
  • уровня лактата,
  • концентрации электролитов (включая калий и кальций),
  • миоглобина,
  • КФК,
  • продуктов деградации фибрина,
  • протромбинового времени,
  • международного нормализованного отношения, частично-тромбопластинового времени (МНО, ЧТВ),
  • фибриногена,
  • количества тромбоцитов.

Определите концентрацию миоглобина в моче. При необходимости повторяйте лабораторные исследования.

Е. Осуществляйте охлаждение пациента до 37 °С (охлаждающие одеяла, ледяной лаваж полостей тела, в/в ведение охлажденных инфузионных сред). Поддерживайте диурез на уровне 1-2 мл/кг/ч, осуществляйте коррекцию метаболического ацидоза и гиперкалиемии. У маленьких детей со скрытыми миопатиями после воздействия сукцинилхолина или ингаляционных анестетиков могут развиться выраженный рабдомиолиз и гиперкалиемическая остановка сердца. Осуществляйте коррекцию гиперкалиемии солями кальция (у детей), бикарбонатом, глюкозо-инсулиновой смесью и адреналином. Может возникнуть потребность в проведении гемодиализа и искусственного кровообращения. При необходимости вводите антиаритмики. Для консультации по ведению криза злокачественной гипертермии звоните в вышестоящие инстанции. Не транспортируйте пациента до стабилизации состояния, за исключением случаев, когда требуется осуществление искусственного кровообращения, что невозможно в данном учреждении.

Ж. При рецидиве симптомов злокачественной гипертермии, осуществите в/в введение дантролена (2,5 мг/кг, болюсом, далее титруйте до достижения эффекта). Осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом в течение 12 ч после последнего введения дантролена. У пациента может развиться острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция ЦНС (судороги, инсульт, параплегия или квадриплегия), сердечная недостаточность (как правило, после остановки сердца на фоне гиперкалиемии) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Сообщите об эпизоде злокачественной гипертермии в информационный центр злокачественной гипертермии и направьте пациента и его родственников в соответствующие учреждения для получения ими обучающих материалов. После выздоровления пациента направьте его в диагностический центр злокачественной гипертермии для выявления у него предрасположенности к данной патологии. Дети, перенесшие остановку сердца в результате гиперкалиемии, должны быть направлены к неврологу для выявления скрытой миопатии. До выписки из стационара пациенты должны сделать запрос на специальный сигнальный браслет. Пациент или его родители должны оповестить родственников первой и второй линии родства о возможном наличии у них предрасположенности к злокачественной гипертермии.

Причины и последствия

1. Гипертермия является следствием повышения температуры окружающей среды либо невозможности устранить избыток тепла, генерируемый работой мышц — тепловые судороги, тепловое истощение, тепловой удар .

1) классическая — высокая температура воздуха >35 °C в течение длительного времени, особенно у маленьких детей, пожилых людей, лиц с сердечной недостаточностью, принимающих антихолинергические средства, диуретики или β-блокаторы;

2) гипертермия, связанная с физической нагрузкой — чрезмерная физическая нагрузка, особенно в жаркую, влажную погоду без надлежащего восполнения жидкостей.

Читайте также:  Как проявляется аллергия на лактозу у взрослых

Субъективные симптомы: во время чрезмерной физической активности при высокой температуре окружающей среды и обильном потоотделении могут появиться болезненные спазмы мышц передней брюшной стенки или конечностей (тепловые судороги), затем появляются головная боль и головокружение, тошнота и чувство усталости; у людей, не прилагающих физические усилия — чувство усталости (тепловое истощение), тошнота, рвота, головная и мышечная боль, изменение настроения. Объективные симптомы : тахикардия, гипотония (по началу ортостатическая); при тепловом истощении кожа бледная, холодная, потная, в то время как при тепловом ударе кожа, как правило, красная и горячая, однако сухость кожи не является признаком постоянным и чаще встречается при классической форме (исключительно при высокой температуре окружающей среды), чем при гипертермии, связанной с физической нагрузкой. Тепловой удар является жизнеугрожающим состоянием, может развиться внезапно, практически без предшествующих симптомов — у людей, подвергшихся воздействию тепла, диагностируйте его в каждом случае повышения температуры >40 °C параллельно с симптомами дисфункции ЦНС. Значительное повышение глубокой температуры тела приводит к повреждению фосфолипидов клеточных мембран, гибели клеток, системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и смерти.

2. Другие формы гипертермии

1) обезвоживание — сужение кровеносных сосудов и уменьшение потоотделения ухудшают теплоотдачу;

2) алкогольный абстинентный синдром;

3) побочные реакции лекарственных препаратов (лекарственная гипертермия): злокачественная гипертермия (чаще всего наблюдается после ингаляции галогеновых анестетиков [в основном фторотана] или внутривенного введения сукцинилхолина, предопределена генетически [наследование по аутосомно-доминантному типу]), злокачественный нейролептический синдром (чаще всего после галоперидола, обычно в течение первых 30 дней использования препарата);

4) отравления — веществами с симпатомиметическим (→разд. 20.13) или серотониновым (→разд. 20.12) действием;

5) повреждение гипоталамуса — чаще всего вследствие цереброваскулярных инцидентов;

6) гормональные нарушения — тяжелую гипертермию могут вызывать гипертиреоз и феохромоцитома, а умеренное повышение температуры — гипотиреоз, гипогликемия и гиперпаратиреоз.

Симптомы: симптомы основного заболевания (напр., мышечная ригидность — при злокачественной гипертермии и злокачественном нейролептическом синдроме; экстрапирамидные симптомы и вегетативные нарушения [потливость, недержание мочи, лабильное артериальное давление, тахиаритмии] — при злокачественном нейролептическом синдроме) и гипертермии →см. выше.

Алгоритм действий на месте происшествия

1. Тепловые судороги : обычно достаточно прекращения физической активности, перемещение в прохладное место и пероральный прием жидкостей

2. Тепловое истощение : уменьшите воздействие тепла, уложите пациента и обильно напоите; если симптомы быстро не проходят либо прогрессируют, необходима госпитализация.

3. Тепловой удар — действуйте быстро и энергично:

1) вызовите скорую медицинскую помощь (по номеру 103 ) и оцените ABCD →розд. 23.1;

2) перенесите пострадавшего в более прохладное место и снимите с него лишнюю одежду;

3) начните интенсивное охлаждение — сбрызните обильно водой, предпочтительнее комнатной температуры (облегчает испарение и не вызывает сужения сосудов кожи, которое ограничивает теплоотдачу), потом энергично обмахивайте пациента (газета, полотенце), чтоб увеличить движение воздуха, или (если есть возможность) включите вентилятор;

4) в случае необходимости поддерживайте проходимость дыхательных путей и (если есть возможность) установите венозный катетер.

Алгоритм действий в машине скорой медицинской помощи и больнице

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1 и в/в доступ →разд. 24.5.2.

2. Во время транспортировки продолжайте интенсивное охлаждение с помощью испарения — транспортируйте с включенным вентилятором или с открытыми окнами. Если возможно, уже в машине скорой медицинской помощи положите пакеты с водой и льдом под мышки и на паховую область. Попытайтесь быстро снизить температуру тела пациента до 38 °С. Погружение в холодную воду больше не рекомендуется (это может вызывать сужение сосудов кожи и препятствовать удалению тепла). Аппаратные методы (охлаждающие одеяла, экстракорпоральное кровообращение) не являются общедоступными.

3. Назначайте жидкость (в/в растворы комнатной температуры) и поддерживайте диурез, обращая внимание на возможность отека легких. Тепловое обезвоживание отличается от дегидратации, например, при желудочно-кишечных заболеваниях, так как касается как внеклеточного, так и внутриклеточного пространства → начинайте с введения 0,9 % NaCl и 5 % глюкозы в соотношении 1:1 и продолжайте под контролем электролитов крови.

4. Обратите внимание на симптомы ССВО и полиорганной недостаточности.

5. При судорогах → введите медленно в/в диазепам 10 мг (детям 0,05–0,3 мг/кг в течение 2–3 мин, детям младше 5 лет максимально 5 мг) или мидазолам 0,01–0,05 мг/кг.

6. Назначьте дополнительные исследования (возможные отклонения в анализах): общий клинический анализ крови (повышение гематокрита, концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, тромбоцитопения [при развитии ДВС]), биохимические анализы крови — активность трансаминаз (почти всегда повышаются; если диагноз теплового удара сомнителен, ищите другую причину) и КФК (увеличивается в связи с рабдомиолизом), концентрация Na (гипернатриемия) и К (гиперкалиемия, при тепловом ударе изначально гипокалиемия), параметры функции почек и печени (признаки недостаточности), анализ системы свертывания крови и фибринолиза (ДВС →розд. 15.21.2); кислотно-щелочной анализ артериальной крови (изначально респираторный алкалоз, позже метаболический ацидоз [лактатный] или смешанный); анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, миоглобинурия).

7. При гипертермии, не связанной с высокой температурой окружающей среды → параллельно с вышеприведенным алгоритмом, лечите основное заболевание. При злокачественной гипертермии → введите дантролен в/в 2,5 (1–3) мг/кг в/в (при необходимости повторите до 10 мг/кг/сут). Злокачественный нейролептический синдром → введите дантролен (смотрите выше) и/или бромокриптин п/о 2,5 мг каждые 8 часов, постепенно увеличивая дозу (на 2,5 мг на каждый прием), как правило, до 10 мг каждые 8 ч (макс. 40 мг/сут.) или амантадин п/о 100 мг каждые 12 ч. Жаро-понижающие лекарства (парацетамол, НПВП) не эффективны в случае увеличения температуры тела, не связанного с лихорадкой.

Ссылка на основную публикацию
Зиннат инструкция по применению для детей таблетки 125 мг
Инструкция по применению Описание: Состав: Показания к применению: Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей,...
Зеленый кал у младенца на грудном вскармливании
Появление у ребенка стула зеленого цвета может вызывать у родителей настоящую панику. Однако беспокоиться не стоит: изменение оттенка кала может...
Зеленый чай лечебные свойства и противопоказания
В отличие от Китая, в нашей стране этот вид чая приобрёл популярность не так давно. Напиток получают из чайного куста,...
Зиртек длительность приема
Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания препарата Зиртек Противопоказания Применение при беременности и кормлении грудью Побочные...
Adblock detector